FAQ

D: Nella pratica clinica preferirei usare probabilità riferite ad un periodo di un anno. Perché utilizzare probabilità di frattura a 10 anni?

R: In individui giovani e sani (mortalità bassa) la probabilità ad un anno è di circa il 10% di quella su 10 anni. Perciò, un individuo con una probabilità di frattura a 10 anni del 40% avrebbe una probabilità del 4% ad un anno. Le percentuali più elevate sono più facili da comprendere e da interpretare per pazienti e medici.

D: I fattori di rischio hanno la stessa importanza in uomini, donne ed aree geografiche diverse?

R: I fattori di rischio funzionano in modo simile in uomini e donne di nazionalità diverse in termini di rischio relativo, mentre variano in termini di rischio assoluto, perché a ogni età il rischio assoluto di frattura e il rischio assoluto di morte sono diversi. Inoltre, i fattori di rischio hanno un’importanza variabile a seconda dell’età (es. storia familiare) o della presenza o assenza di altri fattori di rischio. Per esempio, un BMI basso costituisce un fattore di rischio molto più basso quando viene considerata anche la BMD.

D: I fattori di rischio clinici richiedono una risposta con sì o con no. Tuttavia due fratture cliniche precedenti costituiscono un rischio maggiore di una sola. Perché questo fatto non viene considerato?

R: E’ noto che la relazione dose-risposta esiste per molti fattori di rischio clinici. Oltre al numero di fratture precedenti, i fattori includono il fumo, l’uso di cortisonici e il consumo di alcolici. Il modello è basato tuttavia su informazioni comuni a tutte le coorti utilizzate per la sua creazione e simili dettagli non sono disponibili. Ciò vuol dire che quando si interpretano le probabilità si deve sempre ricorrere al giudizio clinico. Una dose di cortisonici più elevata della media darà una probabilità più alta di quella visualizzata. Allo stesso modo, una dose inferiore alla media corrisponderà a una probabilità più bassa.

D: I fattori di rischio clinici richiedono una risposta con sì o con no. Tuttavia elevate dosi di cortisonici orali costituiscono un rischio maggiore di una dose media. Perché questo fatto non viene considerato?

R: Per i motivi indicati nella domanda precedente. Una dose di cortisonici superiore alla media comporterà una probabilità più elevata di quella visualizza, mentre una dose inferiore alla media significherà una possibilità più bassa. Per adattare la dose di cortisonici è utile consultare Kanis et al, 2010 (v. elenco dei riferimenti).

D: Una precedente frattura vertebrale genera un rischio maggiore rispetto a una all’avambraccio. Come viene considerata negli algoritmi?

R: Non viene considerata, per i motivi indicati nelle domande precedenti. Va notato, tuttavia, che una precedente frattura vertebrale e asintomatica (morfometrica) comporta quasi lo stesso rischio di qualsiasi altra frattura avvenuta in precedenza. Una frattura vertebrale sintomatica , però, implica un rischio molto più elevato (v. elenco dei riferimenti, Johnell et al 2006).

D: E’ stato dimostrato che i marcatori di rimodellamento osseo hanno una correlazione con il rischio di fratture indipendentemente dalla BMD. Possono essere usati congiuntamente al modello?

R: E’ vero che valori elevati di marcatori di rimodellamento osseo sono associati a un rischio di frattura indipendentemente dalla BMD. Non esiste tuttavia un accordo generale su un parametro analitico di riferimento e nemmeno esperienze sufficienti a livello mondiale per sapere come poter utilizzare questi parametri. Il modo con cui questi test vengono interpretati è invece un problema di valutazione clinica.

D: Come sono considerate le minoranze etniche?

R: Non sono considerate, a eccezione degli Stati Uniti e Singapore dove vi sono informazioni epidemiologiche sufficienti per eseguire gli opportuni adattamenti le.

D: La mia nazione non è rappresentata. Che cosa devo fare?

R: Usate la nazione la cui epidemiologia dell’osteoporosi si avvicina di più a quella del vostro Paese. Esempi di nazioni ad alto rischio sono Danimarca e Svezia, mentre a basso rischio Libano e Cina.

Si prevede di rendere disponibili nuovi modelli nelle prossime versioni. Fate pressione sulla vostra associazione scientifica nazionale per realizzare un modello specifico o surrogato.

D: Perché non posso usare questo strumento per predire il rischio di frattura in un paziente di 30 anni?

R: Il modello è costruito a partire da dati reali per coorti di popolazione di tutto il mondo che hanno un range di età limitato. Se si inserisce un’età inferiore a 40 anni, lo strumento calcolerà la probabilità di frattura per l’età minima di 40 anni. A quel punto dovrete usare il vostro giudizio clinico per interpretare il livello di rischio.

D: Per i fattori di rischio clinici non vengono forniti i valori mancanti (es. risposta “non so”) nel programma. Che devo fare?

R: I valori mancanti non sono previsti nel nostro programma. Quando si calcola la probabilità su un periodo di 10 anni, si parte dal presupposto che ogni domanda (eccetto la BMD) ha abbia una risposta. Se non avete le informazioni richieste, per esempio sulla storia familiare, rispondete negativamente.

D: Perché non riportare la probabilità di tutte le fratture osteoporotiche? In questo modo si avrebbero valori maggiori.

R: Includere tutte le fratture osteoporotiche è problematico a causa delle informazioni limitate sulla loro epidemiologia. Secondo i dati svedesi, l’inclusione di altre fratture osteoporotiche importanti (es. bacino, fratture femorali di altro tipo e fratture tibiali) aumenterebbe il valore del 10% circa (per esempio, in un paziente con una probabilità di frattura osteoporotica maggiore calcolata al 5%, la percentuale aumenterebbe al 5,5%). Se poi si includessero anche le fratture alle costole, l’effetto sarebbe ancora maggiore. Tra l’altro queste sono anche difficili da diagnosticare.

D: Perché non sono state incluse le cadute che costituiscono ben noti fattori di rischio di frattura?

R: Per due ragioni. La prima è che i dati delle coorti impiegati per creare il modello segnalavano le cadute in modi molto diversi e rendendo quindi impossibile trarne un definito standard di misurazione. La seconda è che, seppur plausibile, l’intervento farmaceutico non ha mostrato di ridurre il rischio di frattura in pazienti selezionati in base all’anamnesi di caduta. È importante che i modelli di valutazione del rischio identifichino un rischio che possa essere ridotto con i trattamenti. Notare che FRAX è basato sull’inclusione di soggetti situati a tutti i livelli di rischio di caduta, per cui le cadute non rappresentano nel calcolo del FRAX una variabile di input.

D: Perché sono state ignorate le fratture diagnosticate radiologicamente concentrando invece l’attenzione sulle fratture vertebrali sintomatiche?

R: Una pregressa frattura asintomatica (diagnosi morfometrica) ha la stessa importanza di qualsiasi altra pregressa frattura da fragilità ossea e può essere quindi inserita nel modello FRAX^®. I dati ottenuti non comprendono, tuttavia, la probabilità di una frattura asintomatica (morfometrica). Si tratta di una posizione prudente, giustificata dal fatto che la rilevanza clinica di tali fratture è controversa (salvo per quanto riguarda la previsione del rischio). Questo fatto non influisce tuttavia sulla decisione di chi sia idoneo al trattamento.

D: Come decido quale persona trattare?

R: La valutazione FRAX^®non vi suggerisce chi sottoporre al trattamento. Questa decisione resta un problema di giudizio clinico. In molte nazioni, vengono fornite delle linee guida basate su opinioni di esperti e/o su aspetti di economia sanitaria.

D: Quale T-score devo introdurre nel modello FRAX?^®?

R: Si deve introdurre un T-score per il collo femorale desunto dagli standard di riferimento (database NHANES III per donne di razza caucasica di età compresa tra 20 e 29 anni, come ampiamente consigliato dall’OMS). T-score derivanti da database locali o valori di riferimento specifici per determinati gruppi etnici rischiano di dare risultati fuorvianti. Si noti che gli stessi valori di riferimento vengono utilizzati anche per uomini (il database NHANES III riferito a donne di razza caucasica di età compresa tra 20 e 29 anni). In caso di incertezze sul T-score, inserite la marca dell’apparecchio DXA e il risultato della BMD. Il T-score (OMS) verrà calcolato per voi.

D: Posso usare la BMD misurata su tutta l’anca o sulla colonna vertebrale lombare al posto di quella del collo femorale?

R: No. Il modello è stato creato a partire da dati reali desunti da coorti di popolazione in cui era disponibile la BMD del collo femorale. Il T-score e lo Z-score variano in base alla tecnologia usata ed al sito esaminato.

D: Vedo pazienti in cui il T-score per la colonna vertebrale lombare è molto più basso di quello della BMD del collo femorale. FRAX potrebbe sottovalutare il rischio di frattura in questi casi?

R: Sì. Ma va precisato anche che FRAX sopravvaluterà il rischio di frattura in pazienti nei quali il T-score per la colonna vertebrale lombare è molto più alto di quello della BMD del collo femorale. Per la l’adattamento delle disparità di T-score è utile consultare Leslie et al, 2010 (v. Riferimenti di supporto FRAX).

D: Le percentuali di frattura e la durata di vita stanno cambiando. Come influiranno questi cambiamenti su FRAX?

R: I cambiamenti di un certo rilievo influiranno sull’accuratezza del modello, perciò sarà necessario correggere i modelli FRAX di volta in volta.