Hyppigt stillede spørgsmål

Spørgsmål: I min kliniske praksis ville jeg foretrække at bruge 1-års risiko – hvorfor bruges der 10-års risiko for knoglebrud?

Svar: Hos unge raske (med lav dødelighed) er 1-års risikoen omtrent 10% af 10-års risikoen. En person med en 10-årsrisiko på 40% vil således have en 1-årsrisiko på cirka 4%. Højere procenttal er lettere forståelige for patienter og klinikere.

Spørgsmål: Har risikofaktorerne samme betydning hos mænd og kvinder, eller i forskellige geografiske områder?

Svar: Risikofaktorer fungerer på samme måde hos mænd og kvinder og i forskellige lande, for så vidt angår den relative risiko. Derimod er den absolutte risiko forskellig fordi risikoen for knoglebrud og risikoen for død er forskellig for forskellige aldre. Desuden har risikofaktorer forskellig indflydelse afhængig af alder (f.eks familieanamnese) og tilstedeværelsen af andre samtidige risikofaktorer. For eksempel er lav BMI meget mindre betydningsfuld som risikofaktor når der i beregningen tages højde for BMD.

Spørgsmål: De kliniske risikofaktorer kræver et ja/nej svar. Men to tidligere brud medfører en større risiko end et enkelt brud. Hvorfor tages der ikke højde for det?

Svar: Det vides at en dosis-respons sammenhæng finds for mange af de kliniske risikofaktorer. Foruden antallet af tidligere brud gælder det rygning, brug af glukokortikoider og brug af alcohol. Modellen er imidlertid baseret alene på informationer som var fælles for alle kohorterne som blev brugt i udarbejdelsen og sådanne detaljer var ikke tilgængelige. Det betyder at et klinisk skøn må tages i brug når sandsynlighederne skal fortolkes. Er der et større antal tidligere brud end hos gennemsnittet vil risikoen være større end den viste.

Spørgsmål: Risikofaktorerne kræver et ja eller nej som svar. Men høje doser af perorale glukokortikoider medfører en større risiko end gennemsnitsdoser gør. Hvorfor er der ikke taget højde for det?

Svar: Der tages ikke højde for det af ovennævnte grund. En dosis der er højere end den gennemsnitlige vil medføre en større risiko end den som vises. En dosis der er under gennemsnittet giver en lavere risiko. Hjælp til justering af resultatet for dosis af glukokortikoider kan findes i Kanis et al, 2010 (se referencer).

Spørgsmål: En tidligere vertebral fraktur medfører højere risiko end en tidligere underarmsfraktur. Hvordan tages der højde for det?

Svar: Der tages ikke højde for dette, af de grunde der gives ovenfor. Men det skal bemærkes at en tidligere morfometrisk og asymptomatisk vertebral fraktur medfører nogenlunde same risiko som andre tidligere frakturer. En klinisk vertebral frakturer medfører imidlertid en meget større risiko (se referencer, Johnell et al 2006).

Spørgsmål: Markører for knogleomsætningen korrelerer med risiko for brud, uafhængigt af BMD. Kan de bruges sammen med modellen?

Svar: Det er korrekt at høje værdier for knogleomsætning er associeret med frakturrisiko uanset BMD. Der er imidlertid ikke enighed om referencemetoden og utilstrækkelig erfaring verden over om hvordan målingerne skal indgå. I den måde sådanne tests skal fortolkes på indgår således et klinisk skøn.

Spørgsmål: Hvordan tages der højde for etniske minoriteter?

Svar: Der tages ikke højde for dette med undtagelse for USA og Singapore, hvor der er tilstrækkelig epidemiologisk information til at foretage den nødvendige justering.

Spørgsmål: Mit land er ikke nævnt. Hvad skal jeg gøre?

Svar: Brug det land som har en epidemiologi for osteoporose som mest ligner dit land. Eksempler på lande med høj risiko er Danmark og Sverige. Lav risiko omfatter Libanon og Kina.

Ny modeller forventes at blive tilgængelige i senere versioner. Anbefal dit nationale selskab at arbejde for en landsspecifik model eller en surrogatmodel.

Spørgsmål: Hvorfor kan værktøjet ikke forudsige frakturrisiko hos en 30-årig?

Svar: Modellen bygger på observerede data i sande befolkningsbaserede kohorter verden over, med en begrænset aldersspredning. Hvis man angiver en alder under 40 år vil risikoen for en 40-årig blive beregnet og man må anlægge et klinisk skøn i fortolkningen.

Spørgsmål: For risikofaktorerne kan man ikke angive at en værdi mangler (altså en ved-ikke kategori) i programmet. Hvad gør man i den situation?

Svar: Man kan ikke angive manglende værdier i programmet. Når man beregner 10 års risiko antages det at alle spørgsmål (undtagen BMD) kan besvares. Hvis du ikke har den pågældende information, f.eks angående familie, skal du svare nej.

Spørgsmål: Hvorfor ikke rapportere risikoen for alle osteoporotiske frakturer? Det ville give et større tal.

Svar: Det er problematisk at inddrage alle osteoporotiske brud fordi der er mangelfuld information om epidemiologien. Ud fra svenske data ville inddragelse af andre væsentlige osteoporotiske brud (f.eks bækken, andre lårbensbrud og brud på tibia) øge værdierne med omkring 10% (f.eks hos en person med en beregnet risiko for major osteoporotic fracture på 5% ville dette tal skulle øges til 5.5%). Medtager man ribbensbrud bliver tallene meget størrere, men disse brud er svære at diagnosticere.

Spørgsmål: Hvorfor ikke medtage fald, som er veletablerede riskofaktorer for brud?

Svar: Der er to grunde. Den ene er at de forskellige kohorter som bidrog med data rapporterede fald på ganske forskellige måder, så det ikke er muligt at uddrage en standardiseret opgørelsesmetode. Herudover er det ikke dokumenteret, selvom det er plausibelt, at farmakologisk intervention kan nedsætte risikoen for brud hos patienter som er sat i behandling med udgangspunkt i risiko for fald. Det er vigtigt at modellerne identificerer en risiko der kan reduceres gennem behandling. Bemærk at FRAX også indeholder individer som har risiko for fald, så selvom det ikke er en risiko der skal indtastes så er der redegjort for effekten af fald i beregningen af FRAX.

Spørgsmål: Hvorfor har I ignoreret frakturer som er diagnosticeret på røntgen og fokuseret på kliniske columnafrakturer?

Svar: En tidligere morfometrisk fraktur er lige så vigtig som andre lavenergifrakturer og kan indtastes i FRAX ^® modellen. Men resultatet indeholder ikke sandsynligheden for en ny morformetrisk columnafraktur. Dette er en konservativ indgangsvinkel, idet deres kliniske betydning er kontrolversiel i andre forhold end risikovurdering. Dette påvirker ikke desto mindre ikke hvem der vil være kandidat til behandling.

Spørgsmål: Hvordan beslutter jeg hvem der skal behandles?

Svar: FRAX ^® vurderingen fortæller ikke hvem der skal behandles, det forbliver en klinisk beslutning. I mange lande findes retningslinjer der er baseret på ekspertudsagn og/eller på sundhedsøkonomiske beregninger.

Spørgsmål: Hvilken T-score skal jeg indtaste i FRAX ^® modellen?

Svar: Man skal indtaste T-score for femoral neck deriveret fra normalmaterialet (NHANES III databasen for kaukasiske kvinder på 20-29 år som bredt anbefalet T(WHO)-score). T-scores fra lokale databaser eller etnisk-specifikke databaser vil give misvisende resultater. Bemærk at samme normalmateriale også bruges hos mænd, altså NHANES III databasen for kaukasiske kvinder på 20-29 år). Hvis du er usikker på T-score så indtast fabrikatet af DXA scanner og BMD resultatet. Så beregnes T-score for dig.

Spørgsmål: Kan jeg bruge BMD for total hip eller columna lumbalis i stedet for femoral neck BMD?

Svar: Nej. Modellen er konstrueret fra virkelige data i populationsbaserede kohorter hvor femoral neck BMD blev målt. T-score og Z-score varierer efter teknologi og målested.

Spørgsmål: Jeg har patienter hvor T-score for lumbar spine er meget lavere end T-score i femoral neck. Vil FRAX så underestimere frakturrisikoen hos disse patienter?

Svar: Ja. Men bemærk at FRAX vil overvurdere frakturrisikoen hos patienter hvor T-score i columna lumbalis er meget højere end i femoral neck. En vejledning om korrektion for forskelle i T-scores kan findes hos Leslie et al, 2010 (se FRAX Hjælp referencer).

Spørgsmål: Frakturrater og levetid ændrer sig. Hvordan påvirker det FRAX?

Svar: Signifikante ændringer vil påvirke modellens akkuratesse så FRAX modellerne vil kræve justering nu og da.