Συχνές ερωτήσεις
Ε: Στην κλινική πράξη, θα προτιμούσα να χρησιμοποιώ τις ετήσιες πιθανότητες. Γιατί να χρησιμοποιήσω τη 10ετή πιθανότητα κατάγματος;
A: Σε νεαρά υγιή άτομα (με χαμηλή θνησιμότητα), η ετήσια πιθανότητα αποτελεί περίπου το 10% της 10ετούς πιθανότητας. Συνεπώς, ένα άτομο με 10ετή πιθανότητα κατάγματος 40%, θα είχε ετήσια πιθανότητα περίπου 4%. Τα υψηλότερα ποσοστά γίνονται πιο εύκολα κατανοητά τόσο από τους ασθενείς όσο και από τους γιατρούς.
Ε: Οι παράγοντες κινδύνου έχουν την ίδια σημασία στους άνδρες, στις γυναίκες και σε διαφορετικά γεωγραφικά περιβάλλοντα;
A: Οι παράγοντες κινδύνου λειτουργούν με τον ίδιο τρόπο σε άνδρες και γυναίκες από διαφορετικές χώρες, όσον αφορά το σχετικό κίνδυνο. Ωστόσο, ο απόλυτος κίνδυνος θα ποικίλλει εφόσον, σε οποιαδήποτε δεδομένη ηλικία, ο απόλυτος κίνδυνος κατάγματος και ο απόλυτος κίνδυνος θανάτου ποικίλλει. Επιπροσθέτως, οι παράγοντες κινδύνου έχουν διαφορετική σημασία ανάλογα με την ηλικία (π.χ., οικογενειακό ιστορικό) και την παρουσία ή την απουσία άλλων παραγόντων κινδύνου. Για παράδειγμα, ο χαμηλός ΔΜΣ αποτελεί πολύ μικρότερο παράγοντα κινδύνου όταν λαμβάνεται υπόψη η οστική πυκνότητα.
Ε: Όσον αφορά τους κλινικούς παράγοντες κινδύνου, η απάντηση είναι είτε ναι, είτε όχι. Ωστόσο, τα δύο προηγούμενα κλινικά κατάγματα συνεπάγονται μεγαλύτερο κίνδυνο από ένα μόνο προηγούμενο κάταγμα. Γιατί δεν προβλέπεται κάτι τέτοιο;
A: Είναι γνωστό ότι υπάρχει δοσοεξαρτώμενη σχέση για πολλούς από τους κλινικούς παράγοντες κινδύνου. Επιπρόσθετα με τον αριθμό των προηγούμενων καταγμάτων, περιλαμβάνουν το κάπνισμα, τη χρήση γλυκοκορτικοειδών και την κατανάλωση αλκοόλ. Το μοντέλο, ωστόσο, βασίζεται σε πληροφορίες που είναι κοινές για όλες τις κοόρτες που συμμετείχαν στη δημιουργία του και τέτοιες λεπτομέρειες δεν είναι διαθέσιμες. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να ασκείται κλινική κρίση κατά την ερμηνεία των πιθανοτήτων. Ένας υψηλότερος από το μέσο αριθμό καταγμάτων θα έχει υψηλότερη πιθανότητα από αυτή που αναγράφεται.
Ε: Όσον αφορά τους κλινικούς παράγοντες κινδύνου, η απάντηση είναι είτε ναι, είτε όχι. Ωστόσο, υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών από το στόμα συνεπάγονται μεγαλύτερο κίνδυνο από τη μέση δόση. Γιατί δεν προβλέπεται κάτι τέτοιο;
A: Δεν προβλέπεται για τους λόγους που αναφέρονται στην παραπάνω ερώτηση. Μία υψηλότερη από τη μέση δόση γλυκοκορτικοειδών θα έχει υψηλότερη πιθανότητα από αυτή που αναγράφεται. Αντιθέτως, μια δόση χαμηλότερη από τη μέση θα σημαίνει χαμηλότερη πιθανότητα. Ένα βοήθημα για την προσαρμογή της δόσης γλυκοκορτικοειδών δίνεται από τους Kanis et al, 2010 (βλ. κατάλογο βιβλιογραφικών αναφορών).
Ε: Ένα προηγούμενο σπονδυλικό κάταγμα ενέχει υψηλότερο κίνδυνο από ένα προηγούμενο κάταγμα αντιβραχίου. Με ποιον τρόπο λαμβάνεται αυτό υπόψη στους αλγόριθμους;
A: Δεν λαμβάνεται υπόψη για τους λόγους που αναφέρονται στις παραπάνω ερωτήσεις. Θα πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι ένα προηγούμενο μορφομετρικό και ασυμπτωματικό σπονδυλικό κάταγμα ενέχει περίπου τον ίδιο κίνδυνο με οποιοδήποτε προηγούμενο κάταγμα. Ένα κλινικό σπονδυλικό κάταγμα, ωστόσο, ενέχει πολύ υψηλότερο κίνδυνο (βλ. κατάλογο βιβλιογραφικών αναφορών, Johnell et al 2006).
Ε: Έχει δειχθεί ότι οι δείκτες οστικής εναλλαγής συσχετίζονται με κίνδυνο κατάγματος ανεξαρτήτως οστικής πυκνότητας. Μπορούν αυτοί οι δείκτες να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με το μοντέλο;
A: Είναι αλήθεια ότι οι υψηλές τιμές στους δείκτες οστικής εναλλαγής σχετίζονται με τον κίνδυνο κατάγματος ανεξαρτήτως οστικής πυκνότητας. Δεν υπάρχει, ωστόσο, καμία συμφωνία για μια αναλυτική μέθοδο αναφοράς, ούτε και επαρκής παγκόσμια εμπειρία ώστε να είναι γνωστό πώς θα μπορούσαν αυτές οι τιμές να ενσωματωθούν. Ο τρόπος με τον οποίο ερμηνεύονται τα αποτελέσματα αυτών των εξετάσεων είναι θέμα κλινικής κρίσης.
Ε: Πώς λαμβάνονται υπόψη οι εθνικές μειονότητες;
A: Οι εθνικές μειονότητες δεν λαμβάνονται υπόψη, με εξαίρεση τις Ηνωμένες Πολιτείες και τη Σιγκαπούρη όπου υπάρχουν επαρκή επιδημιολογικά στοιχεία ώστε να γίνουν οι απαραίτητες προσαρμογές.
Ε: Η χώρα μου δεν αντιπροσωπεύεται ;Τι να κάνω
A: Χρησιμοποιείστε τη χώρα για την οποία η επιδημιολογία της οστεοπόρωσης προσεγγίζει περισσότερο τη χώρα σας. Παραδείγματα χωρών αυξημένου κινδύνου είναι η Δανία και η Σουηδία. Στις χώρες χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνεται ο Λίβανος και η Κίνα.
Νέα μοντέλα αναμένεται να καταστούν διαθέσιμα σε μεταγενέστερες εκδόσεις. Ασκείστε πίεση στην Εταιρεία Οστεοπόρωσης της χώρας σας για τη θέσπιση ενός ειδκού µοντέλου ή ενός μοντέλου υποκατάστασης.
Ε: Γιατί δεν μπορώ να χρησιμοποιήσω το εργαλείο για την πρόβλεψη του κινδύνου κατάγματος σε έναν 30χρονο ασθενή;
A: Το μοντέλο βασίστηκε σε πραγματικά δεδομένα από κοόρτες βασισμένες σε πληθυσμούς από όλο τον κόσμο με περιορισμένο ηλικιακό εύρος. Αν εισάγετε μια ηλικία κάτω των 40 ετών, το εργαλείο θα υπολογίσει την πιθανότητα κατάγματος στην ηλικία των 40 ετών. Θα πρέπει να ασκήσετε την κλινική σας κρίση για να ερμηνεύσετε τον κίνδυνο.
Ε: Όσον αφορά τους κλινικούς παράγοντες κινδύνου, στο πρόγραμμα δεν υπάρχει πρόβλεψη για τις τιμές που λείπουν (δηλ., δεν ξέρω την κατηγορία). Τι να κάνω;
A: Οι τιμές που λείπουν δεν προβλέπονται στο πρόγραμμά μας. Κατά τον υπολογισμό της 10ετούς πιθανότητας υποτίθεται ότι μπορούν να απαντηθούν όλες οι ερωτήσεις (εκτός από την οστική πυκνότητα). Αν δεν έχετε κάποιες πληροφορίες, π.χ., για το οικογενειακό ιστορικό, θα πρέπει να απαντήσετε όχι.
Ε: Γιατί δεν αναφέρεται η πιθανότητα όλων των οστεοπορωτικών καταγμάτων; Με αυτόν τον τρόπο θα μπορούσαν να δοθούν μεγαλύτερες τιμές.
A: Η ενσωμάτωση όλων των οστεοπορωτικών καταγμάτων είναι προβληματική λόγω της ύπαρξης περιορισμένων πληροφοριών για την επιδημιολογία τους. Από τα Σουηδικά δεδομένα, ο συνυπολογισμός άλλων μείζονων οστεοπορωτικών καταγμάτων (π.χ., της πυέλου, άλλων καταγμάτων του μηριαίου και καταγμάτων της κνήμης) θα αύξανε τις τιμές κατά 10% περίπου (για παράδειγμα, σε έναν ασθενή με υπολογισμένη πιθανότητα μείζονων οστεοπορωτικών καταγμάτων 5%, το ποσοστό μπορεί να αυξηθεί στο 5,5%). Ο συνυπολογισμός των καταγμάτων των πλευρών θα είχε πολύ μεγαλύτερη επίδραση. Ωστόσο, αυτά τα κατάγματα είναι δύσκολο να διαγνωστούν.
Ε: Γιατί να μην συμπεριληφθούν και οι πτώσεις που αποτελούν καθιερωμένο κλινικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση κατάγματος;
A: Για δύο λόγους. Ο πρώτος είναι ότι τα δεδομένα σχετικά με τις κοόρτες που χρησιμοποιήθηκαν για τη δημιουργία του μοντέλου ανέφεραν τις πτώσεις με πολύ διαφορετικούς τρόπους με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατό να προκύψει μια τυποποιημένη μτρήσιμη καταγραφή. Δεύτερον, παρόλο που είναι πιθανό, η φαρμακευτική παρέμβαση δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο κατάγματος σε ασθενείς που επιλέχθηκαν βάσει του ιστορικού των πτώσεών τους. Τα μοντέλα αξιολόγησης κινδύνου πρέπει να προσδιορίζουν τους κινδύνους που μπορούν να μειωθούν με τη χορήγηση θεραπείας. Να σημειωθεί ότι το FRAX βασίζεται στο συνυπολογισμό ατόμων που βρίσκονται σε όλα τα επίπεδα κινδύνου πτώσεων κι έτσι, αν και δεν αποτελούν μεταβλητή εισόδου, οι πτώσεις λαμβάνονται υπόψη κατά τον υπολογισμό του FRAX.
Ε: Γιατί αγνοήσατε τα κατάγματα που διαγιγνώσκονται ακτινολογικά και επικεντρωθήκατε στα κλινικά σπονδυλικά κατάγματα;
A: Ένα προηγούμενο μορφομετρικό κάταγμα έχει την ίδια σημασία με οποιοδήποτε άλλο προηγούμενο κάταγμα ευθραυστότητας και μπορεί να εισαχθεί στο μοντέλο FRAX®. Το αποτέλεσμα, ωστόσο, δεν περιλαμβάνει την πιθανότητα μορφομετρικού κατάγματος. Αυτή είναι μια συντηρητική θέση, εφόσον η κλινική τους σημασία είναι αμφιλεγόμενη (εκτός από την πρόβλεψη κινδύνου). Μολαταύτα, δεν επηρεάζει το ποιος είναι κατάλληλος για θεραπεία.
Ε: Πώς αποφασίζω σε ποιον ασθενή να χορηγήσω θεραπεία;
A: Η αξιολόγηση FRAX® δεν σας λέει σε ποιον ασθενή να χορηγήσετε θεραπεία, αυτό είναι θέμα κλινικής κρίσης. Σε πολλές χώρες, δίνονται κατευθυντήριες οδηγίες οι οποίες βασίζονται στη γνωμάτευση ή/και σε λόγους που άπτονται των οικονομικών της υγείας.
Ε: Τι τιμή T-score θα πρέπει να βάλω στο μοντέλο FRAX®;
A: Θα πρέπει να βάλετε μια τιμή T-score για τον αυχένα του μηριαίου που θα έχετε υπολογίσει με βάση το πρότυπο αναφοράς (την τιμή T (WHO)-score από τη βάση δεδομένων της 3ης Εθνικής Έρευνας για την Υγεία και τη Διατροφή [NHANES III] για Καυκάσιες γυναίκες ηλικίας 20-29 ετών, όπως συνιστάται ευρέως). Οι τιμές T-score από τοπικές βάσεις δεδομένων ή συγκεκριμένα όρια αναφοράς για κάθε εθνότητα θα δώσουν παραπλανητικά αποτελέσματα. Σημειώνεται ότι τα ίδια όρια αναφοράς χρησιμοποιούνται και για τους άνδρες (δηλ., η βάση δεδομένων της NHANES III για Καυκάσιες γυναίκες ηλικίας 20-29 ετών). Αν δεν είστε βέβαιοι για το T-score, εισάγετε τον κατασκευαστή της συσκευής DXA και τα αποτελέσματα της οστικής πυκνότητας. Η τιμή T (WHO)-score θα υπολογιστεί αυτόματα.
Ε: Μπορώ να χρησιμοποιήσω την οστική πυκνότητα που θα μετρηθεί στο ολικό ισχίο ή στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης αντί για την οστική πυκνότητα του αυχένα του μηριαίου;
A: Όχι. Το μοντέλο έχει βασιστεί σε πραγματικά δεδομένα από κοόρτες βασισμένες σε πληθυσμούς όπου είναι διαθέσιμη η οστική πυκνότητα του αυχένα του μηριαίου. Οι τιμές T-score και Z-score ποικίλουν ανάλογα με την τεχνολογία που χρησιμοποιείται και τη θέση μέτρησης.
Ε: Βλέπω ασθενείς στους οποίους το T-score στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι πολύ χαμηλότερο από το T-score οστικής πυκνότητας στον αυχένα του μηριαίου. Μήπως το FRAX υποτιμήσει την πιθανότητα κατάγματος σε αυτούς τους ασθενείς
A: Ναι, αλλά αξίζει να σημειωθεί ότι το FRAX θα υπερεκτιμήσει την πιθανότητα κατάγματος σε ασθενείς με T-score στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης πολύ υψηλότερο από το T-score οστικής πυκνότητας στον αυχένα του μηριαίου. Ένα βοήθημα για την προσαρμογή των αποκλίσεων στην τιμή T-score δίνεται στους Leslie et al, 2010 (βλ. βιβλιογραφικές αναφορές, Βοήθεια για το FRAX).
Ε: Η συχνότητα καταγμάτων και το προσδόκιμο επιβίωσης αλλάζουν. Με ποιον τρόπο θα επηρεαστεί το FRAX;
A: Σημαντικές αλλαγές θα επηρεάσουν την ακρίβεια του μοντέλου, γι' αυτό και τα μοντέλα FRAX πρέπει να προσαρμόζονται κατά διαστήματα.