Otázky a odpovede
Otázka: V klinickej praxi by som preferoval pravdepodobnosť v priebehu jedného roku – prečo užívať 10-ročnú pravdepodobnosť?
Odpoveď: U mladých zdravých osôb (s nízkou úmrtnosťou) je 1-ročná pravdepodobnosť asi 10% z 10-ročnej pravdepodobnosti. Tak osoba s 10-ročnou ročnou pravdepodobnosťou 40% by mala 1-ročnú pravdepodobnosť 4%. Vyššie percentá sú však pre pacientov aj lekárov ľahšie pochopiteľné.
Otázka: Majú rizikové faktory rovnakú váhu pre mužov, pre ženy a pre rôzne geografické oblasti?
Odpoveď: Z pohľadu relatívneho rizika sú rizikové faktory pre mužov a ženy v rôznych geografických oblastiach podobné. Avšak, absolutné riziko sa môže meniť, lebo pre daný vek je rôzne absolutné riziko zlomeniny a absolutné riziko úmrtia. Okrem toho, rizikové faktory majú rozdielnu závažnosť vo vzťahu k veku (napr. rodinná anamnéza), alebo prítomnosti iných rizikových faktorov. Napr., nízke BMI je slabší rizikový faktor, ak sa berie do úvahy aj BMD.
Otázka: Klinické rizikové faktory vyžadujú odpoveď áno alebo nie. Avšak, prekonanie dvoch klinických zlomenín predstavuje väčšie riziko ako prekonanie len jednej zlomeniny. Prečo to nie je zohľadnené?
Odpoveď: Závislosť na dávke je známa pre veľa klinických rizikových faktorov. Platí to nielen pre počet prekonaných zlomenin, ale aj fajčenie, užívanie glukokortikoidov a konzumáciu alkoholu. Tento model je však založený na informáciách spoločných pre všetky kohorty, použité pri jeho tvorbe, ktoré neposkytujú takého detailné údaje. To znamená, že na interpretáciu pravdepodobnosti treba použiť klinický úsudok. Nadpriemerná dávka kortikoidov bude znamenať pravdepodobnosť vyššiu ako zobrazenú. Naopak, podpriemerná dávka bude znamenať nižšiu pravdepodobnosť.
Otázka: Prekonaná zlomenina stavca predstavuje vyššie riziko ako prekonaná zlomenina predlaktia. Ako je toto riešené v algoritme?
Odpoveď: Nie je to riešené, a to z dôvodov uvedených v predchádzajúcej odpovedi. Treba však uviesť, že prekonaná morfometrická a asymptomatická zlomenina stavca predstavuje približne rovnaké riziko ako akákoľvej iná prekonaná zlomenina. Klinická zlomenina stavca je však spojená s vyšším rizikom (viď literárne odkazy, Johnell et al 2006).
Otázka: Pri akej pravdepodobnosti zlomeniny treba začať liečbu?
Odpoveď: Tento algoritmus je technologickou platformou pre kvantifikáciu rizika. Rozhodnutie či liečiť, alebo neliečiť závisí na lokálnych faktoroch, ktoré môžu zahŕňať aj analýzu efektivity nákladov. V konečnom dôsledku liečba závisí na cene intervencie, finančných možnostiach jedinca a krajiny a prostriedkoch venovaných na zdravotnú starostlivosť.
Otázka: Markery kostného obratu korelujú s rizikom zlomeniny nezávisle od BMD. Možno ich využiť v spojení s týmto modelom?
Odpoveď: Je pravdou, že vysoké hodnoty indikátorov kostného obratu sú spojené s rizikom zlomeniny nezávisle od BMD. Neexistuje však zhoda na referenčnom analyte a celosvetovo chýba dostatok skúseností, ako by sa mohli markery inkorporovať do modelu. Spôsob ako interpretovať výsledky týchto testov je vecou klinického posúdenia.
Otázka: Ako hodnotiť etnické minority?
Odpoveď: Nie je to možné – s výnimkou USA, kde je dostatok epidemiologických informácií pre potrebnú úpravu.
Otázka: Moja krajina nie je tu uvedená. Čo mám robiť?
Odpoveď: Použite model krajiny, ktorej epidemiológia osteoporózy sa najviac podobá vašej. Veľmi vysoké riziko je reprezetované Švédskom a USA. Vysoké riziko je reprezentované Veľkou Britániou a Talianskom. Mierne riziko je reprezentované Čínou, Španielskom, Francúzskom a Japonskom. Krajina s nízkym rizikom je Turecko.
Očakáva sa, že nové modely budú dostupné v neskorších verziách.
Otázka: Prečo nemôžem použiť tento model na predikciu rizika zlomeniny u 30 ročného pacienta?
Odpoveď: Tento model je vytvorený na základe reálnych dát ziskaných z populačných kohortových štúdií s celého sveta, vekovo obmedzených. Ak zadáte vek menší ako 40 rokov, model vypočíta pravdepodobnosť zlomeniny pre vek 40 rokov. Pre interpretáciu výsledku je potom potrebné použiť klinický úsudok.
Otázka: Prečo nemôžem použiť BMD pre celkový femur namiesto krčku femuru?
Odpoveď: Tento model je vytvorený z reálnych dát populačných kohort, kde boli dostupné hodnoty pre krčok femuru. T-skóre and Z-skóre sa líšia podľa použitej technológie a miesta merania. BMD celkového femuru je však zameniteľné s BMD krčkom femuru u žien, ale nie u mužov (viď literárne odkazy, Johnell et al 2005)
Otázka: Pri zadávaní klinických rizikových faktorov nemožno v programe uviesť, že niektorý údaj chýba.. Čo mám robiť?
Odpoveď: Náš program neumožňuje pracovať s chýbajúcimi údajmi. Pri kalkulácii 10-ročnej pravdepodobnosti sa predpokladá, že všetky otázky (s výnimkou BMD) sú zodpovedané. Ak nemáte informáciu, napr. o rodinnej anamnéze, mali by ste odpovedať NIE.
Otázka: Prečo nekalkulovať pravdepodobnosť všetkých zlomenín? Hodnoty by boli vyššie.
Odpoveď: Zahrnutie všetkých osteoporotických zlomenín je problematické pre obmedzené informácie o ich epidemiológii. Zo švédskych dát vychádza, že zaradenie aj iných dôležitých osteoporotických zlomenín (t.j. panva, ostatné zlomeniny femuru a tibie) by zvýšilo hodnoty asi od 10%. (napr., u pacienta s kalkulovanou pravdepodobnosťou hlavných osteoporotických zlomenin 5% by sa to zvýšilo na 5,5%). Zaradenie zlomenín rebier by malo oveľa väčší efekt. Tie je však veľmi ťažko diagnostikovať.
Otázka: Prečo nie sú do výpočtu zahrnuté pády, ktoré sú dobre overeným rizikovým faktorom zlomenín?
Odpoveď: Dva dôvody: Po prvé, kohortové data, použité pri tvorbe modelu, zaznamenávali pády veľmi rozdielnymi spôsobmi, preto nie možný štandardný výpočet.. Po druhé, hoci nie vierohodne, ale nebolo dokázané, že farmaceutická intervencia znižuje riziko zlomeniny u pacientov vybraných na základe anamnézy pádov. Je dôležité, aby modely hodnotenia rizika obsahovali také faktory, ktoré je možné ovplyvniť liečbou.
Otázka: Prečo ste ignorovali zlomeniny stavcov diagnostikované radiograficky a zamerali ste sa na klinické zlomeniny stavcov?
Odpoveď: Prekonaná morfometrická zlomenina má rovnaký význam ako akákoľvek iná osteoporotická zlomenina a údaj o nej môže byť vložený do modelu FRAX®. Výstup modelu však nezahŕňa pravdepodobnosť morfometrickej zlomeniny. Toto je konzervatívne stanovisko, lebo ich klinický význam je sporný (iný, ako pre predikciu rizika). No jednako, tým sa neovplyvní rozhodovanie o liečbe.
Otázka: Ako mám rozhodnúť, koho liečiť?
Odpoveď: Hodnotenie v modeli FRAX® nehovorí, koho liečiť, to zostáva na klinickom posúdení. V mnohých krajinách platia doporučené postupy, založené na stanoviskách expertov, a/alebo na zdravotnicko ekonomických hľadiskách.
Otázka: Ktoré T-skóre mám zadať do modelu FRAX® model?
Odpoveď: Treba zadať T-skóre pre krčok femuru odvodený z referenčného štandardu (databáza NHANES III pre belošky vo veku 20-29 rokov, ako sa to všeobecne doporučuje pre T –score podľa WHO). T-skóre odvodené z lokálnych databáz alebo etnicky špecifických referenčných hodnôt dáva zavádzajúce výsledky. Treba uviesť, že rovnaký referenčný rozsah sa používa aj pre mužov (t.j. databáza NHANES III pre belošky vo veku 20-29 rokov). Pokiaľ nie ste istí databázou pre T-skóre, zadajte výrobcu denzitometra a hodnotu BMD. Hodnota T -score podľa WHO bude potom vypočítaná.
Otázka:
Odpoveď:
Otázka:
Odpoveď: