Otázky a odpovědi
Otázka: Pro klinickou praxi bych preferoval pravděpodobnost za jeden rok – proč užívat pravděpodobnost během 10 let?
Odpověď: U mladých zdravých lidí (s nízkou mortalitou) činí pravděpodobnost za rok zhruba desetinu pravděpodobnosti během 10 let. Například osoba se 40% pravděpodobností během 10 let by měla pravděpodobnost za rok zhruba 4%. Vyšší procento je ale pro pacienty i lékaře pochopitelnìjší.
Otázka: Mají rizikové faktory stejnou výpověď u mužů, žen a v různých geografických podmínkách?
Odpověď: Pokud jde o relativní riziko, vypovídají rizikové faktory u mužů a žen v různých zemích obdobně. Absolutní riziko se ale mění, protože pro daný věk je různé absolutní riziko zlomeniny a úmrtí. Kromě toho jsou rizikové faktory rozdílně závažné v závislosti na věku (např. rodinná anamnéza) nebo na přítomnosti nebo chybění jiných rizikových faktorů. Například nízká hodnota BMI se uplatňuje mnohem méně, pokud se současně uvažuje také BMD.
Otázka: Klinické rizikové faktory vyžadují odpověď ano nebo ne. Ve skutečnosti ale dvě prodělané klinické zlomeniny představují větší riziko než pouze jedna prodělaná zlomenina. Proč to není zohledněno?
Odpověď: Pro řadu klinických faktorù je známa závislost účinku na dávce. Platí to nejenom pro počet prodělaných zlomenin, ale také pro kouření, užívání glukokortikoidù, a příjem alkoholu. Model však vychází z informace, která byla společná pro všechny v kohorty pacientù použité při vytváření modelu a která neposkytuje podrobnější údaje. Při interpretaci pravděpodobnosti je proto nezbytný klinický úsudek. Nadprůměrný počet zlomenin je tedy spojen s vyšší pravděpodobností, než jaká je v modelu vyčíslena.
Otázka: Klinické rizikové faktory vyžadují odpověď ano nebo ne. Vysoké dávky perorálních glukokortikoidů jsou spojeny s vyšším rizikem než průměrná dávka. Proč to není v modelu uvažováno?
Odpověď: Důvody jsou uvedeny v předešlé odpovědi. Nadprůměrná dávka glukokortikoidù je spojena s vyšší pravděpodobností, než jaká je v modelu vyčíslena. Naopak podprůměrná dávka znamená nižší pravděpodobnost. Návod pro adjustaci dávky glukokortikoidů je uveden v Kanis et al, 2010 (viz literární odkazy).
Otázka: Prodělaná zlomenina obratle představuje vyšší riziko než prodělaná zlomenina distálního předloktí. Jak je to v algoritmu řešeno?
Odpověď: Řešeno to není, a to z důvodù uvedených v předešlé odpovědi. Je však třeba zmínit, že prodělaná morfometrická asymptomatická zlomena je spojena se zhruba obdobným rizikem, jako jakákoli jiná prodělaná zlomenina. Klinická zlomenina obratle však je spojena s mnohem vyšším rizikem (viz literární odkazy, Johnell et al 2006).
Otázka: Pro markery kostního metabolického obratu byla prokázána korelace s rizikem zlomenin, nezávisle na BMD. Mohou být markery v modelu použity?
Odpověď: Vysoké hodnoty kostních markerù skutečně jsou asociovány s rizikem zlomenin, a to nezávisle na BMD. Zatím ale nebyla dosažena shoda na referenčním analytu a není dostatek celosvětově použitelných zkušeností, jak markery do modelu vložit. Záleží proto na klinickém úsudku, jak výsledky měření markerù interpretovat
Otázka: Jak hodnotit model u etnických menšin?
Odpověď: To možné není, s výjimkou Spojených států a Singapore, kde je dostatek epidemiologických dat pro potřebné adjustace.
Otázka: Moje země není uvedena? Jak mám postupovat?
Odpověď: Použijte model pro zemi, jejíž epidemiologická data jsou vaší zemi nejbližší. Příkladem zemí s vysokým rizikem jsou Dánsko a Švédsko. Mezi země s nízkým rizikem patří Libanon a Čína.
Modely pro další země mají být dostupné v příštích verzích. Lobujte u vaší národní společnosti o model specifický pro vaši zem nebo užijte vhodný zástupný model.
Otázka: Proč nemohu tento nástroj použít k predikci rizika zlomeniny u třicetiletého pacienta?
Odpověď: Model byl vytvořen na základě reálných dat získaných u kohort representativních pro populace po celém světě, věkové rozmezí studovaných populací je však omezené. I pokud uvedete věk pod 40 let, nástroj vypočte pravděpodobnost zlomeniny pro věk 40 let. Pro interpretaci takových výsledkù je třeba užít klinický úsudek.
Otázka: Při zadávání klinických faktorù nelze uvést, že údaj chybí. Co v takovém případě dělat?
Odpověď: Náš program to neumožňuje. Při výpočtu desetileté pravděpodobnosti se předpokládá, že lze každou otázku zodpovědět (kromě BMD). Pokud potřebnou informaci nemáte, např. údaj rodinné anamnézy, uveďte NE.
Otázka: Proč není uvedena pravděpodobnost všech osteoporotických zlomenin? Hodnoty by byly vyšší.
Odpověď: O epidemiologii všech zlomenin není dostatek informací a proto je výpočet jejich pravděpodobnosti problematický. Pokud by se použilo údajů ze Švédska o ostatních dùležitých osteoporotických zlomeninách (pánve, ostatních zlomenin femuru, zlomenin tibie), zvýšil by se výsledek o zhruba 10% (napø. u pacienta by se vypočtená pravděpodobnost zvýšila z 5% na 5,5%). Zařazení zlomenin žeber by mělo vìtší efekt. Tyto zlomeniny je však obtížnější diagnostikovat.
Otázka: Proč nejsou ve výpočtu zahrnuty pády, které jsou ověřeným klinickým faktorem rizika zlomenin?
Odpověď: K tomu jsou dva důvody. Populační data, užitá k vytvoření modelu FRAX, uváděla pády velmi rozdílně a nebylo možné odvodit standardní výpočet. Kromě toho se neprokázalo, že by farmakologická intervence snižovala riziko pádù u pacientů, vybraných na základě anamnézy pádù. Považujeme za dùležité, aby modely hodnocení rizika identifikovaly faktory rizika, které lze léčbou příznivě ovlivnit. Všimněte si, že do hodnocení FRAXu jsou zahrnuty osoby s velmi různým stupněm rizika pádů. I když se pády do modelu nezadávají, při výpočtu rizika se s nimi počítá.
Otázka: Proč jsou ignorovány zlomeniny, které jsou diagnostikovány jen radiograficky, zatímco jsou zvažovány klinické zlomeniny?
Odpověď: Prodělaná morfometrická zlomenina se uplatňuje obdobně jako jakákoli jiná prodělaná osteoporotická zlomenina a informace o ní mùže být do modelu FRAX® vložena. Ve výstupu však není uváděna pravděpodobnost morfometrické zlomeniny. Tento konzervativní přístup je zdůvodněn sporným klinickým významem morfometrických zlomenin (mùže být jiný, než pro predikci rizika). Tím se ostatně neovlivní rozhodování o léčbě pacienta.
Otázka: Jak mám rozhodnout koho léčit?
Odpověď: Hodnocení v modelu FRAX® neříká koho léčit, to zùstává na klinickém rozhodnutí. V řadě zemí platí doporučené postupy, vycházející z expertních názorů nebo ze zdravotně ekonomických hledisek.
Otázka: Které z dostupných T-skóre mám zadat do modelu FRAX®?
Odpověď: Zadává se T-skóre BMD krčku femuru odvozené z referenčního standardu (NHANES III databáze pro bělošky ve věku 20-29 let, T-skóre podle WHO). Hodnota T-skóre vypočtená z lokálních databází nebo referenčních rozmezí pro etnické menšiny by byly zavádějící. Uvedená referenění databáze má být užita i pro muže (tedy NHANES III databáze pro bělošky ve věku 20-29 let). Pokud si nejste jisti databazí pro výpočet T-skóre, zadejte typ osteodenzitometru a hodnotu BMD. Bude pak pro FRAX použita hodnota T-skóre podle WHO.
Otázka: Mohu zadat hodnotu BMD naměřenou v celkovém proximálním femuru nebo v bederní páteři místo hodnoty BMD v krčku femuru?
Odpověď: Nemůžete. Model je sestaven na základě reálných údajů u sestav osob v populacích, kde byly dostupné hodnoty BMD v krčku femuru. T-skóre i Z-skóre se liší podle užité techniky měření a měřeného místa skeletu.
Otázka: Vidím pacienty, jejichž T-skóre je v bederní páteři mnohem nižší, než v krčku femuru. Zajímalo by mne, jestli FRAX u takových pacientù podhodnocuje jejich pravděpodobnost zlomeniny
Odpověď: Je tomu skutečně tak. Ale FRAX naopak nadhodnocuje pravděpodobnost zlomeniny u pacientů, jejichž T-skóre v bederní páteři je výrazně vyšší než T-skóre v krčku femuru. Návod k adjustování hodnot při disociaci výsledků v páteři a v kyčli je uveden v publikaci Leslie et al, 2010 (viz FRAX Help references).
Otázka: Incidence zlomenin i střední očekávaná doba života se mění. Jak je tím ovlivnìna výpověď FRAX?
Odpověď: Významné změny v incidenci zlomenin nebo střední očekávané době života výpověď modelu skutečně ovlivňují a modely FRAX proto vyžadují občasné úpravy.