FAQ (vanliga frågor och svar)

Q: I klinisk praktik skulle jag vilja använda 1-årssannolikhet – varför används 10-årssannolikhet?

A: Hos unga friska individer (med en låg mortalitet) är 1-årssannolikheten ungefär 10% av 10-årssannolikheten. Alltså skulle en individ med 10-årssannolikhet på 40% ha en 1-årssannolikhet på 4%. Högre procenttal förstås bättre av patienten och klinikern.

Q: Har riskfaktorerna samma betydelse hos män, kvinnor och i olika geografiska regioner?

A: Riskfaktorerna fungerar på liknande sätt hos män och kvinnor och i olika länder i termer av relativ risk. Men absolut risk varierar, eftersom den absoluta risken för fraktur och död vid varje given ålder varierar. Dessutom har riskfaktorer olika betydelse beroende på ålder (t.ex. föräldrars höftfraktur), eller när andra riskfaktorer finns eller inte. T.ex. lågt BMI har mindre betydelse om beräkningen baseras på BMD.

Q: De kliniska riskfaktorerna behöver ett ja- eller nej-svar. Men om två tidigare frakturer har större betydelse än en ensam fraktur. Varför tar man inte hänsyn till detta?

A: Det är känt att risken för fraktur ökar med dos för många kliniska riskfaktorer. Förutom antalet tidigare frakturer inkluderar detta även rökning, kortison-behandling och användning av alkohol. Modellen är dock baserad på information som är vanligt förekommande i de kohorter som deltog i skapndet av den och sådan detaljinformation är inte tillgänglig. Detta betyder att klinisk bedömning behövs för att tolka sannolikheterna. Ett antal frakturer som är större än normalt kommer att höja sannolikheten för fraktur.

Q: De kliniska riskfaktorerna behöver ett ja eller nej som svar. Hög dos av oralt kortison innebär dock en högre risk än en medelstor dos. Varför tas ingen hänsyn till detta?

A: Ingen hänsyn tas till detta och anledningen till detta nämns i frågan ovan. En högre dos av kortison än medeldosen kommer att medföra en högre sannolikhet än den som anges. Omvänt innebär en lägre dos än medeldosen en lägre sannolikhet. En hjälp att justera för dosen på kortison ges i Kanis et al, 2010 (se referenslista).

Q: En tidigare kotfraktur innebär en högre risk för fraktur än en tidigare handledsfraktur. Hur har man tagit hänsyn till detta i beräkningen?

A: Man har inte kunnat ta hänsyn till detta i modellen på grund av orsaker diskuterade i frågan ovan. Det skall emellertid noteras att en tidigare morfometrisk och asymptotisk kotfraktur innebär ungefär samma risk som vilken annan tidigare fraktur som helst. En klinisk kotfraktur innebär däremot en mycket högre rik (se referenslistan, Johnell et al 2006).

Q: Biokemiska benmarkörer has visat sig ha samband med frakturrisken oberoende av BMD. Kan dessa användas i samband med modellen?

A: Det är korrekt att höga värden på markörer för benomsättning är associerade med frakturrisk oberoende av BMD. Det finns dock inga allmänt accepterade referensrelationer mellan markörer och BMDt och internationell erfarenhet av hur de skall införlivas saknas. Sättet som ett sådant test skall tolkas är en klinisk bedömning.

Q: Hur tar man hänsyn till etniska minoriteter?

A: Det tar man inte hänsyn till – förutom för USA och Singapore där det finns tillräckligt epidemiologisk information för att göra passande antaganden.

Q: Mitt land är inte representerat. Vad skall jag göra?

A: Använd det land där epidemiologin för benskörhet bäst motsvarar ditt eget land. Exempel på länder med hög risk är Danmark och Sverige. Länder med låg risk inkluderar Libanon och Kina.

Nya modeller väntas bli tillgängliga snart i senare versioner. Påverka din nationella kommitté för en landsspecifik model eller en surrogat modell.

Q: Varför kan jag inte använda verktyget till att beräkna risken för en 30-årig patient?

A: Modellen är konstruerad från verkliga data i populationsbaserade kohorter från hela världen, och de har begränsade åldersintervall. Om du anger en ålder yngre än 40, kommer verktyget att beräkna sannolikheten för fraktur vid åldern 40 år. Du måste använda klinisk bedömning för att tolka risken.

Q: För kliniska riskfaktorer finns det ingen möjlighet att ange missing value (en ”vet inte” –kategori) i programmet. Vad skall jag göra?

A: Missing value stöds inte av programmet. När man beräknar 10-årssannolikhet antas att alla frågor (förutom BMD) kan besvaras. Om inte information finns, för t.ex. föräldrars höftfrakur, skall man ange Nej

Q: För kliniska riskfaktorer finns det ingen möjlighet att ange missing value (en ”vet inte” –kategori) i programmet. Vad skall jag göra?

A: Att införliva alla osteoporotiska frakturer skulle bli problematiskt eftersom det finns begränsad information om deras epidemiologi. Från svenska data, skulle inklusionen av andra osteoporotiska frakturer (pelvis-, andra lår- och tibia-frakturer) öka sannolikheten med ungefär 10% (t.ex. hos en patient med beräknad sannolikhet för osteoporotisk fraktur på 5% skulle detta ökas till 5.5%). Inkluderandet av revbensfraktur skulle ha en mycket högre effekt. Dessa är dessvärre svåra att diagnostisera.

Q: Varför är inte fall inkluderat? Det är en väletablerad riskfaktor för fraktur.

A: Två orsaker. Den första är att kohorterna, som använts för att skapa modellen, rapporterade fall på många olika sätt., Därför var det inte möjligt att konstruera ett standardiserat system. Den andra orsaken är att farmaceutiska insatser inte har visat sig minska frakturrisken hos patienter valda på basis av fallrisk. Det är viktigt att modeller för riskskattning identifierar en risk som kan reduceras med behandling. Notera att FRAX är baserat på normalpopulationer som inkluderar individer med alla olika nivåer av fallrisk, så även om fall inte är en variabel som skall anges, så är fall inkluderat i beräkningen av FRAX.

Q: Varför har ni ignorerat frakturer diagnostiserade med röntgen och fokuserat på kliniska kotfrakturer?

A: En tidigare morfometrisk fraktur har samma betydelse som en annan tidigare fraktur och kan anges i FRAX®-modellen. Men sannolikheten som fås, inkluderar inte morfometrisk fraktur. Detta är en konservativ hållning eftersom deras kliniska betydelse är kontroversiell (annat än för riskberäkning). Men detta påverkar inte vem som anses behöva behandling.

Q: Hur bestämmer jag vem jag skall behandla?

A: FRAX® -sannolikheten talar inte om vem som skall behandlas. Det återstår att bedömas av klinikern. I många länder finns utarbetade råd som baseras på experters åsikt och/eller hälsoekonomiska beräkningar.

Q: Vilket T-score skall jag använda I FRAX®-modellen?

A: Du skall använda ett T-score från femoral neck (lårbenshalsen) där referensvärdet från NHANES III används (NHANESIII-databasen för kaukasiska kvinnor i åldern 20-29 år rekommenderas allmänt – T(WHO)-score). T-score från lokala databaser eller etnisk-specifika referenser kommer att ge missvisande resultat. Notera att samma referensvärde används för män (NHANESIII-databasen för kaukasiska kvinnor i åldern 20-29 år). Om du är osäker på T-scoret, mata in tillverkaren av DXA-maskinen och BMD resultatet. T(WHO)-scoret kommer då att beräknas åt dig.

Q: Kan jag använda BMD för total hip (hela höften) eller lumbar spine (ländryggen) istället för BMD för femoral neck (lårbenshalsen)?

A: Nej, modellen är konstruerad från verkliga data i populationsbaserade kohorter där femoral neck är tillgängligt. T-score och Z-score varierar beroende på teknologin som används och området som mäts.

Q: Jag träffar patienter där BMD T-score för lumbar spine (ländryggen) är mycket lägre än T-score för femoral neck (lårbenshals). Kommer FRAX att underskatta fraktursannolikheten för dessa patienter?

A: Ja. Men notera att FRAX kommer att överskatta fraktursannolikheten hos patienter där BMD T-score i ländryggen är mycket högre än T-score för lårbenshalsen. En hjälp att justera för differens i T-score ges i Leslie et al, 2010 (se referenser av FRAX-hjälp).

Q: Frakturincidens och förväntad livslängd förändras. Hur kommer detta att påverka FRAX?

A: Väsentliga förändringar kommer att påverka noggrannheten i modellen så FRAX-modellen behöver justeras då och då.