KKK

Küsimus: Kliinilises praktikas oleks informatiivsem 1 aasta murrurisk - miks kasutatakse mudelis 10 aasta murruriski?

Vastus: Noorel tervel isikul (kellel on väga madal suremusmäär) ongi 1 aasta risk 1/10 e. 10% 10 aasta murruriskist. Isikul kelle 10 aasta luumurru üldrisk on 40% omab 1 aasta murruriski 4%. Suuremad protsendilised väärtused on aga tavaliselt patsientide ja arstide poolt paremini mõistetavad.

Küsimus: Kas individuaalsetel riskifaktoritel on sugude lõikes või eri riigiti identsed riskikoefitsendid?

Vastus: Suhtelise riski osas riskifaktorid meestel ja naistel ega riigiti ei erine. Absoluutrisk võib aga erineda, sest eri riikides on erinevast soost ja vanusest inimestel erinev murru- ja surmarisk. Riskifaktoritel võib olla vanusest lähtuvalt erinev kaal (näit. vanema reieluumurd tähendab erinevat riski sõltuvalt kas uuritav on 45 või 80 a vana). Ühe faktori olemasolu võib mõjutada teise riskifaktori kaalu - näit. madal KMI ei ole nii oluline riskifaktor kui on teada et inimesel on normaalne BMD.

Küsimus: Kliinilised riskifaktorid sisestatakse vaid jah/ei vastustena. Samas kaks luumurdu ühel ja samal inimesel tõstavad tema murruriski rohkem kui ainult üks luumurd. Miks mudel sellega ei arvesta?

Vastus: On teada, et mitmetel riskifaktoritel on doos-sõltuv mõju murruriskile. Lisaks haprusmurdude arvule on sellisteks tunnusteks suitsetamine, glükokortikoidide kasutamine ja alkoholi tarvitamine. Mudeli loomiseks kasutatud kohortides vastav informatsioon aga puudus, mistõttu riskifaktorite doos-sõltuvust ei olnud võimalik luua. Sellistel puhkudel tuleb rakendada murruriski tõlgendamisel arstil oma isiklikke teadmisi (näiteks teadmist et rohkem kui ühe varasema luumurruga inimesel võib eeldada kõrgemat riski kui on mudeli poolt arvutatud).

Küsimus: Kliinilised riskifaktorid sisestatakse vaid jah/ei vastustena. Kõrged glükokortikoidide doosid tõstavad murruriski rohkem kui väikesed või keskmised doosid. Miks mudel sellega ei arvesta?

Vastus: Vt. eelmise küsimuse vastust. Keskmisest kõrgema glükokortikosteroidi päevase annuse kasutajal on arvutatust kõrgem murruriski ja vastupidi - madalam doosiga inimesel arvutatust madalam murrurisk. Abi murruriski kohandamisel glükokortikosteroidide erinevatele doosidele leiab artiklist Kanis et al, 2010 (vt. viidete lehekülg).

Küsimus: Varasem lülimurd tõstab murruriski rohkem kui varasem käsivarreluu murd. Kas mudeli algoritmid sellega arvestavad?

Vastus: Vt. üleelmise küsimuse vastust. Varasem radiograafiline või asümptomaatiline lülimurd mõjutab murruriski samaväärtselt teiste haprusmurdudega. Kliiniline lülimurd mõjutab murruriski aga rohkem (vt. ka viide Johnell et al, 2006).

Küsimus: Seerumi luuainevahetuse markerid on luutihedusest sõltumatud murruriski ennustajad. Kas neid on võimalik mudelis arvestada?

Vastus: Kiire luuainevahetuse markerite tase tõesti mõjutab murruriski sõltumatult BMD-st. Puudub aga üksmeel milline kasutatavatest luumarkeritest on selle ainevahetuse hindamisel kõige informatiivsem ja puudub kliiniline kogemus kuidas luumarkereid murruriski arvutamises rakendada. Seetõttu jääb patsiendi luuainevahetuse markerite tõlgendamine murruriski kontekstis käesolevalt iga arsti isiklikust kliinilisest kogemusest sõltuvaks.

Küsimus: Kuidas kasutada mudelit riigis elavate rahvusvähemuste puhul?

Vastus: Rahvusvähemuste kohta riigiti eraldi mudeleid hetkel ei ole. Erandiks on Ameerika Ühendriigid ja Singapur, kus vastavad epidemioloogilised andmed rahvusvähemuste kohta on kättesaadavad.

Küsimus: Minu riigil puudub oma FRAX mudel. Mida ma peaksin tegema?

Vastus: Soovitame kasutada sellise riigi mudelit, kus osteoporoosi epidemioloogilised andmed kõige enam sarnanevad Teie riigi omadega. Kõrgeimad riskikoefitsendid on Taanis ja Rootsis. Madala riskiga maadeks on Liibanon ja Hiina. Riikide lisamisega FRAXi tegeletakse jätkuvalt ja Teie riigi andmed võivad hilisemates versioonides olla kättesaadavad. Kui need siiski hetkel puuduvad, võtke ühendust erialaseltsiga riikliku mudeli loomiseks või küsige nendelt soovitatavat surrogaatmudelit.

Küsimus: Miks ei võimalda mudel hinnata luumurruriski 30 aastasel inimesel?

Vastus: Mudel baseerub populatsioonipõhistel kohortidel erinevatest maailma riikidest ja nendes on kättesaadav vaid piiratud vanusegruppide murruandmeid (40-90 eluaastat). Kui rakendada mudelit nendest vanusepiiridest noorematel arvutatakse risk noorima lubatud e. 40 aastase inimese kohta. Jällegi tuleb kasutada arstlikku vaistu niimoodi saadud murruriski tõlgendamisel.

Küsimus: Riskifaktorite märkimisel puudub võimalus sisestada teadmata väärtust (näit. patsient ei tea vanemate reieluukaelamurde). Kuidas tuleks käituda?

Vastus: Käesolevalt mudel puuduvaid väärtusi arvesse ei võta. Arvutades 10 a murruriski on üheks eelduseks et kõik küsimused (v.a luutiheduse küsimus) on vastatud. Kui mingi küsimuse kohta info puudub (näiteks pereanamnees), siis tuleks mudelis vastata küsimusele ei.

Küsimus: Miks ei anna mudel vastuseks kõiki võimalike osteoporootiliste murdude tõenäosust vaid ainult 4 põhilise luupiirkonna murruriski? Esimesel juhul saaksime inimese kohta veel suuremad riskimäärad.

Vastus: Kõigi osteoporootiliste murdude kaasamine mudelisse oli raskendatud mitmetes kasutatud kohortides nende murruandmete puudumise tõttu. Rootsi kohordi andmete analüüs näitas, et nimetatud osteoporootiliste murdude (vaagna, reieluu teiste piirkondade ja sääreluu murrud) lisamine mudelisse tõstaks murruriski umbes 10% (nt. patsiendil kelle murrurisk oleks FRAX alusel 5% on kõigi osteoporootiliste murdude risk 5.5%). Roidemurdude lisamine tõstaks murruriski hinnangut mõnevõrra veelgi kuid nende korrektne kliiniline ja ka radioloogiline diagnoosimine on murru iseloomu tõttu keeruline.

Küsimus: Miks ei ole mudelisse võetud kukkumise riski, mis on teada olevalt hea murdu ennustav kliiniline riskifaktor?

Vastus: Kaks põhjust. Esiteks, kuna populatsioonikohordid mida kasutati käesoleva mudeli loomisel registreerisid kukkumisi väga erinevatel meetoditel, ei olnud ühtse standardiseeritud kukkumise tunnuse loomine võimalik. Teiseks ei ole osteoporoosi ravis kasutatavad ravimid tõestanud murruriski langust kui ravi alustada sõltuvalt inimese kukkumise riskist. On samas oluline, et murrurisk mida mudel hindab oleks ka mõjutatav rakendades olemasolevaid ravimeetodeid. Märgime veel, et kuna FRAX mudeli loomisel on kasutatud andmeid väga erineva kukkumiseriskiga populatsioonigruppidelt, on kukkumiseriskiga osaliselt juba mudelis arvestatud (vaatamata sellele, et puudub otse kukkumist küsiv punkt).

Küsimus: Miks mudel ei näe ette asümptomaatiliste murdude (nagu näiteks radiograafial või morfomeetrial leitud lülimurrud) kasutamist riskihinnangul ja keskendutud on vaid kliinilistele lülimurdudele?

Vastus: Varasem radioloogiline (asümptomaatiline) murd on prognostiliselt samaväärne teiste varasemate haprusmurdudega ja selle võib sisestada FRAX^® mudelisse varasema haprusmurru küsimuse alla. Vastusena saadav riskihinnang aga ei hõlma (ei prognoosi) tulevast morfomeetrilist (asümptomaatilist) murdu. Selliste murdude kliiniline tähendus on suuresti veel ebaselge (v.a see et nad tõstavad tulevast murruriski). Asümptomaatilisi murde kasutades saadud murrurisk on samaväärne kliiniliste murdude puhul saadavaga ja interventsioonilävendit (kui see on riiklikult kokku lepitud) seetõttu ei mõjuta.

Küsimus: Kuidas ma otsustan, keda on vaja ravida?

Vastus: FRAX^® mudel ei ütle, kes vajab ravi ja kes mitte. Ravi määramine jääb endiselt kliiniliseks otsuseks. Mitmetes riikides on FRAX põhised (tervishoiuökonoomilistel arvutustel või ekspertarvamusel baseeruvad) ravijuhendid nüüdseks välja töötatud.

Küsimus: Millist T-skoori kasutada FRAX^® mudelis?

Vastus: Mudelisse tuleb sisestada reieluukaela T-skoor, mis on arvutatud kasutades US NHANES III andmebaasi normatiive (20-29 aastased valgest rassist naised). Kohalikest andmebaasidest võetud või teiste US NHANES III andmebaasis olevate etniliste gruppide normatiivide alusel saadud T-skoori tulemused võivad anda mudelis ebakorrektseid tulemusi. Nimetatud NHANES III naiste T-skoori normatiivi tuleb kasutada ka meeste puhul. Juhul kui Te ei ole kindel T-skoori arvutamiseks kasutatud normatiivi täpses päritolus, on võimalik sisestada iga DXA tootja puhul ka luutiheduse absoluutväärtus. Mudel arvutab riskihinnanguks vajaliku T-skoori sellisel juhul ise.

Küsimus: Kas reieluukaela luutiheduse asemel tohib kasutada ka kogu reieluu proksimaalse osa üldist luutihedust (Total hip) või lülisamba luutihedust?

Vastus: Ei. Mudel põhineb populatsioonipõhistel kohortidel, kus on kasutatud ainult reieluukaela BMD-d. T-skoorid ja Z-skoorid varieeruvad erinevate mõõtmise tehnoloogiate lõikes ning mõõdetavates anatoomilistes piirkondades.

Küsimus: On patsiente kellel lülisambast mõõdetud T-skoor on palju madalam kui reieluukaelast mõõdetud T-skoor. Kas FRAX mudel alahindab selliste patsientide järgneva 10 aasta murruriske?

Vastus: Jah. Samuti FRAX^® ülehindab murruriski patsientidel kelle lülisamba T-skoor on kõrgem kui reieluukaela T-skoor. Sellisel juhul võib kasutada T-skoori kohandamiseks Leslie et al 2010 kirjeldanud meetodit (vt. FRAX Abimees -> viited).

Küsimus: Murdude esinemissaged ja rahva keskmine eluiga võivad ajas muutuda. Kuidas see mõjutab FRAX mudelit?

Vastus: Suured muutused võivad mõjutada FRAX mudeli täpsust, seega mudeli kohandamine võib aja jooksul osutuda vajalikuks.