คำถามที่ถูกถามบ่อย

คำถาม: ในการดูแลรักษาผู้ป่วยเหตุใดจึงใช้การทำนายโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่ระยะเวลา 10 ปี แทนที่จะใช้ที่ 1 ปี

คำตอบ: ในคนที่มีสุขภาพดีและอายุน้อย (ซึ่งมีอัตราการตายต่ำ) โอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่ระยะเวลา 1 ปีจะประมาณร้อยละ 10 ของโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่ระยะเวลา 10 ปี ดังนั้นผู้ที่มีโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่ระยะเวลา 10 ปีเท่ากับร้อยละ 40 จะมีโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่ระยะเวลา 1 ปีประมาณร้อยละ 4 ในกรณีที่คำนวณได้ค่าสูงกว่านี้แพทย์ผู้รักษาต้องทำความเข้าใจและอธิบายผู้ป่วยถึงโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหัก

คำถาม: ปัจจัยเสี่ยงต่างๆ มีความสำคัญเช่นเดียวกันทั้งในผู้ชาย ผู้หญิง และประชากรกลุ่มอื่นๆ หรือไม่

คำตอบ: ปัจจัยเสี่ยงต่างๆ มีความคล้ายคลึงกันทั้งในผู้ชายและผู้หญิงจากการศึกษาในหลายๆ ประเทศเมื่อพิจารณาจาก relative risk อย่างไรก็ตามเมื่อพิจารณาจาก absolute risk อาจแปรผันตามอายุ ความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักและการเสียชีวิต นอกจากนี้พบว่าปัจจัยเสี่ยงต่างๆ จะมีความสำคัญแตกต่างกันไปขึ้นกับอายุ (เช่น ประวัติครอบครัว เป็นต้น) หรือปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่มีร่วมด้วย ตัวอย่างเช่น ในผู้ที่มีดัชนีมวลกายต่ำ ความสำคัญของปัจจัยเสี่ยงนี้จะลดลงเมื่อมีการนำผลตรวจความหนาแน่นของกระดูกมาคำนวณร่วมด้วย

คำถาม: การตอบปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกที่ใช้ในการคำนวณนั้นจะตอบเพียงว่ามีหรือไม่มี อย่างไรก็ตามในผู้ที่มีกระดูกหัก 2 ครั้ง น่าจะมีความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักมากกว่าผู้ที่เคยเกิดกระดูกหักเพียง 1 ครั้ง แต่ทำไมในโมเดลจึงไม่มีการนำมาพิจารณาร่วมด้วย

คำตอบ: เป็นที่ทราบกันดีว่าหลายปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกมีความสัมพันธ์กับปริมาณหรือความรุนแรง ซึ่งนอกจากจำนวนการเกิดกระดูกหักในอดีตแล้ว ยังมีการนำปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น ประวัติการสูบบุหรื่ การได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์และการดื่มแอลกอฮอล์มาใช้ในการคำนวณร่วมด้วย โมเดลที่พัฒนาขึ้นนี้จะอิงตามข้อมูลที่มีการเก็บอย่างครบถ้วนสมบูรณ์เท่านั้น ในขณะที่ข้อมูลบางอย่างที่ไม่ครบถ้วนจะไม่ได้ถูกนำมาใช้ในการคำนวณ ดังนั้นในการแปลผลโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่ได้จากการคำนวณ มีความจำเป็นที่แพทย์จะต้องพิจารณาส่วนประกอบอื่นๆ ในการตัดสินใจร่วมด้วย ตัวอย่างเช่น ในผู้ที่เคยกระดูกหักมาก่อนหลายครั้งหรือมากกว่าค่าเฉลี่ยจะมีโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักมากกว่าตัวเลขที่คำนวณได้

คำถาม: การตอบปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกที่ใช้ในการคำนวณนั้นจะตอบเพียงว่ามีหรือไม่มี แต่ในผู้ที่ได้รับยากลูโคคอร์ติคอยด์ชนิดรับประทานในขนาดสูงจะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ทำไมถึงไม่มีการนำมาพิจารณาร่วมด้วย

คำตอบ: ในผู้ที่ได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดสูงกว่าขนาดเฉลี่ยจะมีความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักเพิ่มขึ้น ในทางตรงกันข้ามผู้ที่ได้รับขนาดต่ำกว่าค่าเฉลี่ยก็จะมีความเสี่ยงลดลง อย่างไรก็ตามสามารถประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักตามขนาดของยากลูโคคอร์ติคอยด์จากการศึกษาของ Kanis และคณะในปี ค.ศ. 2010 (ดูเอกสารอ้างอิง)

คำถาม: ผู้ที่เคยเกิดกระดูกสันหลังหักจะมีความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหักมากกว่าผู้ที่เคยเกิดกระดูกแขนหัก ในกรณีนี้มีวิธีในการคำนวณอย่างไร

คำตอบ: จากการศึกษาพบว่าผู้ที่มีกระดูกสันหลังหักจากการตรวจเอกซเรย์หรือในผู้ที่มีกระดูกสันหลังหักแต่ไม่มีอาการจะมีความเสี่ยงเท่ากันกับผู้ที่เคยเกิดกระดูกหักที่ตำแหน่งอื่นๆ แต่ในผู้ที่มีกระดูกสันหลังหักที่มีอาการทางคลินิกจะมีความเสี่ยงสูงกว่า (ดูเอกสารอ้างอิงของ Johnell และคณะ ปี ค.ศ. 2006)

คำถาม: การตรวจค่าทางชีวเคมีของการหมุนเวียนกระดูก (bone turnover markers) พบมีความสัมพันธ์กับการทำนายการเกิดกระดูกหักโดยไม่ขึ้นกับผลตรวจความหนาแน่นของกระดูก อยากทราบว่าเราสามารถนำมาใช้ในโมเดลร่วมด้วยได้หรือไม่

คำตอบ: จากข้อมูลพบว่าผู้ที่ีมีค่าทางชีวเคมีของการหมุนเวียนกระดูกสูงกว่าจะมีความสัมพันธ์กับการเกิดกระดูกหักโดยไม่ขึ้นกับผลตรวจความหนาแน่นของกระดูก อย่างไรก็ตามเนื่องจากยังไม่เป็นที่ยอมรับสำหรับค่าอ้างอิงและยังไม่มีประสบการณ์การใช้ข้อมูลเหล่านี้ในการศึกษาอย่างกว้างขวาง ดังนั้นจึงควรแปลผลโดยใช้ clinical judgement ร่วมด้วย

คำถาม: เราจะสามารถนำไปใช้ในบางเชื้อชาติที่เป็นชนกลุ่มน้อยได้อย่างไร

คำตอบ: ถือเป็นข้อจำกัดอย่างหนึ่งสำหรับการนำไปใช้ในชนกลุ่มน้อยเนื่องจากไม่มีข้อมูลการศึกษาทางระบาดวิทยาที่เพียงพอ ยกเว้นประเทศสหรัฐอเมริกาและสิงคโปร์ซึ่งมีข้อมูลทางระบาดวิทยาอย่างเพียงพอที่จะใช้ตัดสินใจอย่างเหมาะสม

คำถาม: ในกรณีที่ไม่มีค่าอ้างอิงประเทศของตนเองให้เลือกในการคำนวณ มีข้อแนะนำอย่างไร

คำตอบ: ให้เลือกประเทศที่มีข้อมูลทางระบาดวิทยาของโรคกระดูกพรุนใกล้เคียงกับประเทศของท่าน ตัวอย่างเช่น ประเทศเดนมาร์กและสวีเดนเป็นประเทศที่มีความเสี่ยงสูง ในขณะที่ประเทศเลบานอนและจีนเป็นประเทศที่มีความเสี่ยงต่ำ โมเดลใหม่กำลังอยู่ในระหว่างการพัฒนาในเวอร์ชั่นถัดไป ทางองค์การอนามัยโลกจึงขอเชิญชวนให้มีการผลักดันองค์กรทางด้านโรคกระดูกพรุนในประเทศของท่านในการสร้างโมเดลที่จำเพาะ

คำถาม: ทำไมถึงไม่สามารถใช้เครื่องมือนี้ในการทำนายความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในผู้ที่มีอายุ 30 ปี

คำตอบ: โมเดลถูกพัฒนาจากข้อมูลที่ได้จากการศึกษาระดับประชากรทั่วโลกซึ่งมีข้อจำกัดเรื่องอายุ ในกรณีที่ใส่ตัวเลขในช่องอายุต่ำกว่า 40 ปี โปรแกรมจะคำนวณโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักให้โดยใช้อายุ 40 ปีแทน ดังนั้นจึงต้องแปลผลด้วยความระมัดระวัง

คำถาม: ในกรณีที่ไม่ทราบข้อมูลปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกว่ามีหรือไม่ จะทำอย่างไร เพราะในโปรแกรมห้ามเว้นว่าง

คำตอบ: ไม่อนุญาติให้เว้นการตอบในการคำนวณ โดยท่านจะต้องตอบทุกคำถามให้ครบ (ยกเว้นความหนาแน่นของกระดูก) ในกรณีที่ท่านไม่ทราบ เช่น ประวัติครอบครัว ควรตอบว่า "ไม่มี"

คำถาม: ทำไมถึงไม่รายงานโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักทั้งหมด ซึ่งจะให้ค่าที่ครอบคลุมมากกว่า

คำตอบ: ในการคำนวณโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในที่นี้ไม่ได้รวมถึงกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนทั้งหมดเนื่องจากยังมีการศึกษาทางระบาดวิทยาอย่างจำกัด จากข้อมูลการศึกษาในชาวสวีเดนพบว่า หากนำกระดูกหักที่ตำแหน่งสำคัญอื่นๆ (เช่น กระดูกเชิงกราน กระดูกต้นขา และกระดูกหน้าแข้ง) มาคิดร่วมด้วยจะทำให้โอกาสเสี่ยงเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 10 (ตัวอย่างเช่น ในผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่ตำแหน่งสำคัญร้อยละ 5 อาจจะเพิ่มเป็นร้อยละ 5.5 เป็นต้น) และในกรณีที่นำกระดูกซี่โครงหักมาคิดร่วมอาจส่งผลกระทบในการคำนวณค่อนข้างมาก เนื่องจากกระดูกหักที่ตำแหน่งนี้ยากต่อการวินิจฉัย

คำถาม: เหตุใดจึงไม่รวมการหกล้มไว้ในปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกในการประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหัก

คำตอบ: มี 2 เหตุผล คือ 1) การรายงานการหกล้มมีความแตกต่างกันมากในแต่ละการศึกษาที่นำมาพัฒนาโมเดล ดังนั้นจึงไม่สามารถนำปัจจัยการหกล้มมาใช้ในการสร้างโมเดลเพื่อคำนวณโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักได้ 2) ถึงแม้นำปัจจัยการหกล้มมาใช้คำนวณได้ การรักษาด้วยยาก็ไม่มีข้อมูลที่แสดงให้เห็นว่าสามารถลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในผู้่ที่มีประวัติการหกล้มมาก่อน สิ่งที่สำคัญในการพัฒนาโมเดลก็คือจะนำเฉพาะปัจจัยเสี่ยงที่สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักภายหลังการรักษามาคำนวณเท่านั้น และในการคำนวณ FRAX จะเป็นการรวมผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดการหกล้มในทุกระดับอยู่แล้ว ดังนั้นการไม่ได้ใส่ข้อมูลก็ยังสามารถคำนวณความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักได้

คำถาม: เหตุใดจึงให้ความสำคัญกับกระดูกสันหลังหักเฉพาะที่มีอาการทางคลินิก แต่มองข้ามกระดูกหักที่วินิจฉัยได้จากการตรวจเอกซเรย์

คำตอบ: ในผู้ที่มีกระดูกหักจากการตรวจเอกซเรย์ (morphometric fracture) มาก่อนจะมีความสำคัญเช่นเดียวกับผู้ที่เกิดกระดูกหักจากความเปราะบางหรือจากการได้รับแรงกระแทกที่ไม่รุนแรงที่ตำแหน่งอื่นๆ มาก่อนซึ่งสามารถนำมาใช้ในการคำนวณในโมเดล FRAX ได้ อย่างไรก็ตามผลที่ได้จากการคำนวณโอกาสเสี่ยงจะไม่ได้รวมโอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักจากการตรวจเอกซเรย์ทั้งนี้เนื่องจากความสำคัญทางคลินิกยังไ่ม่ชัดเจน แต่กระนั้นก็ตามผลการคำนวณเป็นเพียงส่วนประกอบหนึ่งเท่านั้น และการตัดสินใจให้การรักษาผู้ป่วยยังต้องขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์

คำถาม: เมื่อคำนวณเสร็จ ควรตัดสินใจในการรักษาอย่างไร

คำตอบ: การประเมินโดยใช้ FRAX ไม่ได้บอกว่าจะให้การรักษาในผู้ป่วยรายใดหรือไม่ การตัดสินใจให้การรักษาต้องขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์แต่ละท่าน ในบางประเทศอาจมีการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติซึ่งขึ้นกับความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญและสภาพทางเศรษฐกิจของแต่ละประเทศ

คำถาม: จะใช้ค่า T-score ใดในการลงใน FRAX

คำตอบ: ควรใส่ค่า T-score ของความหนาแน่นของกระดูกคอสะโพกที่ได้มาจากค่าอ้างอิงมาตรฐาน (ฐานข้อมูลจาก NHANES III สำหรับผู้หญิงคอเคเชียนที่มีอายุระหว่าง 20-29 ปี ซึ่งถือเป็น T-score จากองค์การอนามัยโลก) สำหรับค่า T-score ที่ได้จากฐานข้อมูลท้องถิ่นหรือค่าอ้างอิงจากเชื้อชาติที่มีความจำเพาะอาจให้ผลที่ผิดพลาดได้ สำหรับค่าอ้างอิงที่ใช้ในผู้ชาย (จะใช้ฐานข้อมูล NHANES III จากผู้หญิงคอเคเชียนอายุระหว่าง 20-29 ปี) ในกรณีที่ไม่แน่ใจในการใส่ค่า T-score ให้เลือกยี่ห้อเครื่องมือวัดความหนาแน่นของกระดูกและผลตรวจความหนาแน่นของกระดูกแล้วค่า T-score จะถูกคำนวณให้เอง

คำถาม: สามารถใช้ความหนาแน่นของกระดูกสะโพกรวม (total hip) หรือกระดูกสันหลังส่วนเอวแทนความหนาแน่นของกระดูกคอสะโพกได้หรือไม่

คำตอบ: ไม่ได้ เนื่องจากโมเดลถูกสร้างขึ้นจากข้อมูลดิบของการศึกษาในระดับประชากรโดยใช้ผลตรวจความหนาแน่นของกระดูกคอสะโพก นอกจากนี้ค่า T-score และ Z-score จะแปรผันตามเทคโนโลยีของเครื่องและตำแหน่งที่วัด

คำถาม: ในกรณีที่ผู้ป่วยมีค่า T-score ของกระดูกสันหลังส่วนเอวต่ำกว่าค่า T-score ของกระดูกคอสะโพกมาก การใช้ FRAX จะทำให้โอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักต่ำกว่าความเป็นจริงในผู้ป่วยเหล่านี้หรือไม่

คำตอบ: ใช่ แต่ผลจากการคำนวณโดยใช้ FRAX จะทำให้โอกาสเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักมากเกินความจริงในผู้ป่วยที่มีค่า T-score ที่กระดูกสันหลังส่วนเอวสูงกว่าค่า T-score ที่กระดูกคอสะโพกมาก สำหรับการปรับค่าความแตกต่างของ T-score สามารถดูจากการศึกษาของ Leslie และคณะ ในปี ค.ศ.2010 (ดูใน FRAX Help references)

คำถาม: ปัจจุบันอุบัติการณ์ของกระดูกหักและอายุคาดหวังเฉลี่่ย (life expectancy) กำลังมีการเปลี่ยนแปลง การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นนี้จะส่งผลต่อการคำนวณโดยใช้ FRAX อย่างไร

คำตอบ: ในกรณีที่อุบัติการณ์ของกระดูกหักหรืออายุคาดหวังเฉลี่ยมีการเปลี่ยนแปลงจากเดิมอย่างชัดเจนก็จะส่งผลต่อความถูกต้องของโมเดลได้ ดังนั้นโมเดล FRAX จึงจำเป็นต้องมีการปรับปรุงเป็นระยะ