Intrebari frecvente

I: In practica clinica prefer utilizarea probabilitatii pe un an - de ce sa folosesc probabilitatea de fractura la 10 ani?

R: In populatia tanara sanatoasa (cu mortalitate redusa) probabilitatea de fractura la un an este 10% din probabilitatea la 10 ani. Astfel, un individ cu probabilitatea de fractura la 10 ani de 40% va avea probabilitatea la 1 an de aproximativ 4%. Cifre procentuale mai mari sunt mai usor de inteles de catre pacienti si clinicieni.

I: Sunt acesti factori de risc la fel de importanti pentru femei, barbati din diferite zone geografice?

R: In termeni de risc relativ, acesti factori de risc sunt similari la femei si barbati din diferite tari. Insa, riscul absolut variaza intrucat, la orice varsta data, riscul absolut de fractura si riscul absolut de deces variaza. In plus, importanta factorilor de risc variaza in functie de varsta (ex. istoricul familial), sau de prezenta sau absenta altor factori de risc. De exemplu, un IMC scazut nu are o pondere mare ca factor de risc cand este luata in calcul DMO.

I: Factorii de risc cer un raspuns cu da sau nu. Cu toate acestea insa, doua fracturi in antecedente reprezinta un risc mai mare decat o singura fractura. De ce nu se tine cont de aceasta diferenta?

R: Este cunoscut faptul ca efectul dependent de doza exista pentru multi factori clinici de risc. In afara de numarul de fracturi prevalente acestia includ si fumatul, tratamentul cu glucocorticoizi, consumul de alcool. Modelul se bazeaza pe informatii comune pentru toate cohortele care au participat la crearea lui, iar unele detalii nu sunt disponibile. Acest lucru presupune ca in interpretarea probabilitatilor sa ne bazam pe judecata clinica. Un numar de fracturi mai mare decat media va determina o probabilitate mai mare decat cea afisata.

I: Factorii de risc cer un raspuns cu da sau nu. Cu toate acestea insa, doze mari de glucocorticoizi determina un risc mai mare decat o doza medie. De ce nu este adaptat acest aspect?

R: Nu este, din motivele indicate la intrebarea de mai sus. O doza de glucocorticoizi mai mare decat media va determina o probabilitate mai mare decat cea afisata. Invers, o doza mai mica decat media va determina o probabilitate mai mica. Un ajutor in ajustarea pentru dozele de glucocorticoizi este oferit de Kanis, 2010 (vezi lista de referinte).

I: O fractura prevalenta vertebrala determina un risc mai mare decat o fractura prevalenta de antebrat. Se tine cont de acest aspect in algortimi?

R: Nu, din motivele indicate la intrebarile de mai sus. De notat totusi, ca o fractura prevalenta vertebrala morfometrica si asimptomatica determina aproximativ acelasi risc ca orice alta fractura prevalenta. O fractura vertebrala clinica determina un risc mult mai mare (vezi lista de referinte, Johnell et al 2006).

I: Markerii de turnover osos se coreleaza cu riscul de fractura independent de DMO. Poate fi acest aspect integrat in algoritm?

R: Este adevarat ca valori crescute ale markerilor de turnover osos se asociaza cu riscul de fractura independent de DMO. Cu toate acestea, nu exista un consens pentru a permite integrarea lor. In interpretarea rezultatelor acestor markeri trebuie sa ne bazam pe judecata clinica.

I: Se tine cont de minoritatile etnice?

R: Nu - cu exceptia Statelor Unite ale Americii si Singapore unde exista suficiente date epidemiologice necesare unor ajustari adecvate.

I: Tara mea nu este reprezentata? Ce ar trebui sa fac?

R: Selectati tara pentru care epidemiologia osteoporozei este cea mai apropiata de cea a tarii dumneavoastra. Exemple de tari cu risc crescut sunt Danemarca si Suedia. tari cu risc scazut sunt Liban si China.

Noi modele vor fi disponibile in versiuni viitoare. Faceti lobby in societatea dvs pentru un model specific tarii dvs sau pentru un model surogat.

I: De ce nu pot sa utilizez un instrument pentru predictia riscului de fractura la un pacient de 30 de ani?

R: Modelul se bazeaza pe date reale din studii populationale din intreaga lume cu interval de varsta limitat. Daca introduceti o varsta sub 40 de ani, instrumentul va calcula probabilitatea de fractura pentru varsta de 40 de ani. Pentru interpretarea acestui risc trebuie sa va bazati pe judecata clinica.

I: In program nu exista rubrica pentru factori de risc necunoscuti sau care nu pot fi cuantificati (ex. categoria nu se cunosc date). Ce ar trebui sa fac?

R: Cand se calculeaza probabilitatea pe 10 ani se presupune ca se poate raspunde la toate intrebarile (cu exceptia DMO). Daca nu aveti informatia, de exemplu nu se cunoaste istoricul familial, ar trebui sa raspundeti cu nu.

I: De ce nu se raporteaza probabilitatea pentru toate fracturile osteoporotice? Astfel valorile ar fi mult mai mari.

R: Introducerea tuturor fracturilor osteoporotice este problematica intrucat exista informatii epidemiologice limitate despre acestea. Date din Suedia estimeaza ca includerea altor fracturi osteoporotice majore ( pelvis, alte fracturi femurale si fracturi tibiale) ar creste riscul cu aproximativ 10 procente (de exemplu, la un pacient cu o probabilitate de fractura osteoporotica majora calculata de 5%, aceasta poate fi crescuta la 5.5%). Includerea fracturilor costale ar determina o crestere suplimentara. Acestea insa sunt relativ dificil de diagnosticat.

I: De ce nu sunt incluse caderile care reprezinta un factor de risc clinic pentru fractura simplu de apreciat?

R: Din doua motive. Primul este ca datele utilizate pentru a crea modelul au raportat caderile in moduri diferite si nu a fost posibila crearea unui model standardizat. Al doilea motiv, plauzibil, interventiile farmacologice nu au redus riscul de fractura la pacientii selectati pe baza antecedentelor de cadere. Este important sa se elaboreze modele care sa identifice un risc ce poate fi redus prin tratament. Modelul FRAX presupune ca indivizii pot avea orice nivel de risc de cadere, astfel incat, desi riscul de cadere nu este introdus ca atare, se tine cont de el in calculul FRAX.

I: De ce sunt ignorate fracturile diagnosticate radiologic si s-a focusat pe fracturile vertebrale clinice?

R: O fractura prevalenta morfometrica are aceeasi semnificatie ca orice alta fractura de fragilitate si poate fi introdusa in modelul FRAX^®. Rezultatul insa nu include determinarea probabilitatii de fractura morfometrica. Semnificatia lor clinica este controversata (alta decat pentru predictia riscului). Acest aspect nu afecteaza eligibilitatea pentru tratament.

I: Cum decid pe cine tratez?

R: Algoritmul FRAX^® cuantifica riscul de fractura, nu spune pe cine sa tratam, acest aspect ramane unul de judecata clinica. In multe tari, au fost elaborate ghiduri bazate pe opinia expertilor si/sau pe aspecte economice - cost-eficienta.

I: Ce scor T ar trebui sa introduc in modelul FRAX^®?

R: Trebuie sa introduceti scorul T al colului femural ce deriva din referinta standard (scorul T din baza de date NHANES III pentru femei caucaziene cu varsta intre 20-29 ani. Scorul T din bazele de date locale sau cu intervale de referinta cu specificitate etnica pot da rezultate eronate. De notat ca acelasi interval de referinta este utilizat si pentru barbati (ex. baza de date NHANES III pentru femei caucaziene cu varsta intre 20-29 ani). Daca nu cunoasteti scorul T, introduceti numele producatorului aparatului DXA si valoarea DMO. Se va calcula scorul T pentru dumneavoastra.

I: Se poate introduce DMO masurata la sold total sau coloana lombara in loc de cea de la colul femural?

R: Nu. Modelul este elaborat pe baza unor date reale din studii populationale in care DMO de la colul femural este disponibila. Scorul T si scorul Z variaza in functie de tehnologia utilizata si de situsul masurat.

I: Sunt pacienti al caror scor T de la nivelul coloanei lombare este mult mai mic decat scorul T de la colul femural. FRAX va subestima probabilitatea de fractura in cazul acestor pacienti?

R: Da. Dar notati ca FRAX va supraestima probabilitatea de fractura la pacientii cu scor T lombar mai mare decat scorul T col femural. Un ajutor in ajustarea scorurilor T este oferit de Leslie et al, 2010 (vezi referintele FRAX sectiunea Help).

I: Rata de fractura si speranta de viata sunt in continua modificare. Cum va afecta acest aspect algoritmul FRAX?

R: Modificari semnificative vor afecta acuratetea modelului astfel ca modelele FRAX necesita ajustare periodica.