Ofte stilte spørsmål

Spørsmål: I min kliniske praksis ville jeg foretrukket å bruke ett-års risiko - hvorfor skal vi bruke 10-års risiko for brudd?

Svar: Hos unge friske mennesker (med lav dødlighet) er ett-års risiko omtrent 10% av 10-års risiko. En person med en 10-års risiko på 40% for brudd vil derfor ha en ett-års risiko på 4%. Høyere prosenttall er lettere å forstå for både pasient og lege.

Spørsmål: Har risikofaktorene samme betydning hos menn og kvinner, og i forskjellige geografiske områder?

Svar: Når det gjelder den relative risiko, fungerer risikofaktorene på samme måte hos menn og kvinner og i forskjellige land. På den annen side er den absolutte risiko forskjellig fordi risiko for brudd og risiko for død er forskjellig for forskjellige aldersgrupper. Dessuten har risikofaktorer forskjellig betydning avhengig av alder (f.eks. familieanamnese) og dersom andre risikofaktorer er tilstede. F.eks. er lav KMI av klart mindre betydning som risikofaktor når beregningen tar høyde for BMD.

Spørsmål: De kliniske risikofaktorene krever et ja/nei-svar. Men to tidligere brudd medfører en større risiko enn ett enkelt brudd. Hvorfor tas det ikke hensyn til dette?

Svar: Det er kjent at det finnes en dose-respons sammenheng for mange av de kliniske risikofaktorene. I tillegg til antall tidligere brudd gjelder det røyking, bruk av steroider og bruk av alkohol. Utarbeidelsen av modellen er imidlertid basert på informasjon som var felles for alle kohortene og slike detaljer var ikke tilgjengelige. Det betyr at man må benytte et klinisk skjønn når man skal fortolkle den beregnede risiko. Et høyere forbruk av steroider enn gjennomsnittet vil gi høyere risiko for brudd en det som blir beregnet. På den annen side vil lavere dose gi lavere risiko.

Spørsmål: Et tidligere vertebralt brudd medfører høyere risiko enn et tidligere håndleddsbrudd. Hvordan tar man hensyn til det i algoritmen?

Svar: Av samme årsaker som er nevnt i svaret over, tar man ikke hensyn til dette. Det skal bemerkes at et tidligere morfometrisk og asymptomatisk vertebralt brudd gir omtrent samme risiko som andre tidligere brudd. Imidlertid vil et tidligere klinisk vertebralt brudd medføre en klart høyere risiko (se referanselisten, Johnell et al 2006).

Spørsmål: Ved hvilken risiko for brudd er bør en starte behandling?

Svar: Hensikten med algoritmen er å ha en teknologisk platform som hjelp til å estimere risiko for brudd. Avgjørelsen om man skal behandle eller ikke er avhengig av faktorer i den enkelte populasjon som enten kan eller ikke kan inkludere en kosnads-effekt analyse. Til syvende og sist avhenger beslutningen om behandling av kostnadene ved denne, pasientens eller samfunnets økonomiske mulighet for å betale.

Spørsmål: Uavhengig av BMD har biokjemiske benmarkører vist seg å korrelerer med risiko for brudd. Kan de benyttes sammen med modellen?

Svar: Det er korrekt at økt benmomsetning vurdert ved å måle biokjemiske benmarkører er assosiert med økt risiko for brudd uavhengig av BMD.Det er imidlertid ikke enighet om hvilken referansemetode som bør benyttes og det er heller ikke internasjonalt anerkjent erfaring om hvordan disse resultatene skal benyttes. Man må derfor benytte klinisk skjønn når disse biokjemiske resultater skal vurderes.

Spørsmål: Hvordan tar man hensyn til om pasienten tilhører en etnisk minoritet?

Svar: Dette tas det ikke hensyn til, bortsett fra i USA hvor man har tilstrekkelig epidemiologiske data til å gjøre nødvendige justeringer.

Spørsmål: Mitt land er ikke nevnt. Hva skal jeg gjøre?

Svar: Benytt det land som har en epidemiologi for osteoporose som ligner mest på ditt land. F.eks. har land som Sverige og USA svært høy risiko, mens England og Italia har høy risiko. Moderat risiko er representert av Kina, Spania, Frankrike og Japan. Tyrkia er et eksempel på land med lav risiko.

Nye modeller forventes å bli tilgjengelig i en senere versjon. Spør gjerne din nasjonale osteoporoseforening om de kan jobbe for dette.

Spørsmål: Hvorfor kan verktøyet ikke benyttes til å forutsi risiko for brudd hos en 30-åring?

Svar: Modellen bygger på data fra populasjonsbaserte kohorter fra flere forskjellige land som har en begrenset aldersspredning. Hvis du angir en alder under 40 år, blir risiko beregnet for en 40 åring. Du må derfor benytte klinisk skjønn i vurderingen av risiko.

Spørsmål: Hvorfor kan jeg ikke benytte BMD for totale hofte (Total hip) istedenfor lårhals (Femoral neck)?

Svar: Modellen er utarbeidet fra data i populasjonsbaserte kohorter hvor man hadde målt BMD i lårhalsen.T-skår og Z-skår varierer både med anvendt teknologi og målested. Med hensyn til total hofte BMD, så kan dette benyttes på like linje som lårhals BMD hos kvinner, men ikke hos menn (se referanselisten, Johnell et al 2005)

Spørsmål: Man kan ikke angi at en verdi mangler (altså en "vet-ikke"-kategori) for kliniske risikofaktorer. Hva skal jeg gjøre?

Svar: Man kan ikke angi manglende verdier i programmet. Når man beregner 10-års risiko, antar man at alle spørsmålene kan besvares (untatt BMD). Hvis du ikke vet svaret (f.eks. om familieanamnese), skal du svare "Nei".

Spørsmål: Hvorfor kan man ikke angi risiko for alle osteoporotiske brudd? Dette ville gi høyere verdier for risiko.

Svar: Det er problematisk å inkludere alle osteoporotiske brudd fordi det er begrenset kunnskap om deres epidemiologi. Ut fra svenske data, ville inklusjonen av andre vesentlige osteoporotiske brudd (f.eks. bekken, andre brudd i lårbenet samt tibia) øke verdiene med omtrent 10% (som eksempel: hos en person hvor man har beregnet risiko for alvorlig osteoporotisk brudd til 5%, ville denne risiko øke til 5,5%). Ved å ta med ribbensbrudd blir tallet betydelig høyre, men denne typen brudd er vanskelige å diagnostisere.

Spørsmål: Hvorfor har man ikke tatt med fall, som jo er veletablert klinisk risikofaktor for brudd?

Svar: Det er to årsaker til dette: for det første har kohortestudiene rapportert fall såpass forskjellig at man ikke kunne komme frem til en standardisert enhet. For det andre har man ikke vist at medikamentell behandling har redusert risiko for brudd hos paienter som er blitt inkludert i studier utifra opplysning om et fall. det er viktig at risikomodeller identifiserer en risiko som kan reduseres ved hjelp av behandling.

Spørsmål: Hvorfor har man ikke tatt med vertebrale brudd diagnostisert på røntgen og bare tatt med kliniske vertebrale brudd?

Svar: Et gjennomgått morfometrisk brudd har samme betydning som en annen gjennomgått lavenergibrudd og kan settes inn i FRAX^® modellen. Men resultatet inneholder ikke risiko for et nytt morfometrisk brudd. Dette er et konservativt synspunkt da deres kliniske betydning er kontroversiell utenom risikovurdering. Likevel påvirker ikke dette vurderingen av om man bør starte behandling.

Spørsmål: Hvordan beslutter jeg om en pasient skal behandles?

Svar: Vurderingen med FRAX^® forteller deg ikke om man bør starte behandling, og dette vil derfor kreve en klinisk vurdering. Retningslinjer for behandling (Guidelines) basert på ekspert- og/eller helseøkonomske vurderinger er tilgjengelig i flere land.

Spørsmål: Hvilken T-skår kal jeg benytte i FRAX^® modellen?

Svar: Du skal benytte en T-skår for lårhalsen som er beregnet ut fra referansepopulajonen (som anbefalt av mange, er dette NHANES III databasen for kaukasiske kvinner i aldersgruppen 20-29 år - T (WHO)-skår). T-skår fra lokale eller etnisk-spesifikke databaser vil gi misvisende resultater. Bemerk at det samme normalmaterialet brukes for menn (dvs. NHANES III database for kaukasiske kvinner i aldersgruppen 20-29 år). Hvis du er usikker på T-skåren kan du sette inn DXA-fabrikat og BMD resultatet, og derved vil T (WHO)-skår bli beregnet.

Spørsmål: Jeg har pasienter hvor T-skår for lumbalcolumna er klart lavere enn T-skår for lårhalsen. Vil FRAX underestimere bruddrisiko hos disse pasientene?

Svar: Ja. Men legg merke til at FRAX vil overestimere bruddrisiko hos pasienter hvor T-skår i lumbalcolumna er mye høyere enn T-skår i lårhalsen. En veileder for å justere forskjeller i T-skår finnes hos Leslie et al, 2010 (se FRAX Hjelp referanser).

Spørsmål: Insidens av brudd og forventet levetid forandrer seg. Hvordan vil det påvirke FRAX?

Svar: Vesentlige forandringer vil ha en betydning for modellens nøyaktighet. Derfor trenger FRAX modellen å bli justert fra tid til annen.